Възрастта в която за първи път се появява менструация е вариабилна, тя се влияе както от климатични така и от други локални фактори.

Общоприето е средната възраст в която се появява менструация да е 13-14 години.

Ако никога не е настъпвала менструация аменореята се нарича „първична”, ако менструацията се преустанови след първоначални регулаторни цикли тя се нарича „вторична”.

Под „олигоменорея” се разбира ирегуларни и ифреквентни цикли.

Аменореята може да бъде: (1) първична със забавено начало; (2) първична и перманентна и (3) вторична – липса на мензис повече от 3 месеца.

Ако менструацията е установена регулярно явно е че няма подлежащи сериозни конгенитални аномалии в репродуктивната система.

Кардинални особености

Първична аменорея

Пациентките никога не са менструирали преди 14 годишна възраст и нямат развити вторични полови белези, или са на възраст 16 години или по възрастни и имат развити вторични полови белези.

Ако вторичните полови белези липсват се подозира забавен пубертет.

Алтернативно млечните жлези могат да се развият към 10-12 годишна възраст, което се наблюдава при тестикуларна феминизация или синдром на Търнър.

Признаци и симптоми на анорексия невроза могат да са налични.

Може да се наблюдава подуване на корема.

Пациентката може да съобщава за циклична абдоминална болка, което да индикира нарушение в оттичането на менструалната кръв (аномалии в репродуктивната система).

Може да са налични признаци на системно заболяване (астма или диабет).

Вторична аменорея

Има положителна анамнеза за предхождаща менструация, която обаче прекъсва за повече от 3 месеца.

Може да има подуване на корема, което да подсказва бременност или пречка в оттичането на менструалната кръв.

Може да са налични други признаци на бременност.

Може да са налични признаци на анорексия невроза.

Наднорменото тегло, хирзутизма и клиторната хипертрофия подсказват наличието на поликистичен овариален синдром.

Появата на топли вълни при жени на възраст над 35 години подсказва преждевременна овариална недостатъчност.

Етиология

Причини за привидна аменорея

Конгенитални

o Неперфориран химен

o Вагина без цервикс

o Липса на вагина

o Неперфориран цервикс

o Интраутеринни синехии (синдром на Ашерман)

o Двойна матка с ретенция

o Хематометра

o Хематосалпингс

Придобити

o От страна на вагината

§ Поради специфични инфекции и фебрилни състояния

§ Поради наранявания

o От страна на цервикса

§ Поради наранявания

§ След операции

Причини за реална аменорея

Физиологични

o Преди пубертета

o След менопауза

o По време на бременност

o По време на лактация

Патологични

o От страна на репродуктивната система

§ Липса на есенциални органи

§ Инфантилен утерус

§ Хипопластичен утерус

§ Деструкция на част от репродуктивната система поради инфекции, пелвисно възпаление или операция

§ Суперинверсия на матката

o От страна на кръвообръщението

§ Анемия

§ Левкемии

§ Болест на Хочкин

o Наличие на сериозни заболявания

§ Неоплазии

§ Туберкулоза

§ Пролонгирано възстановяване след инфекции

§ Захарен диабет

§ Хронична бъбречна недостатъчност

§ Късен стадий на сърдечна недостатъчност

§ Късен стадий на чернодробна цироза

o От страна на нервната система

§ Имбецилност

§ Кретенизъм

§ Възпаления

§ Сугестия – страх от бременност (най-често)

§ Анорекския невроза

o От страна на ендокринната система

§ Хипопитуитаризъм – преден или тотален

§ Хипогонадизъм

§ Микседема

§ Тиреотоксикоза

§ Болест на Адисон

§ Акромегалия

§ Наднормено тегло

§ Дистрофия адипозо-гениталис (синдром на Фрьохлих)

o Токсични причини

§ След септична треска

§ Хронични отравяния с олово, мед, морфин, алкохол и други

Сериозните причини за първична аменорея са: (1) диета, малнутриция; (2) хронични заболявания; (3) анорексия невроза; (4) бременност; (5) синдром на Търнър; (6) агенезии на вагината и/или утеруса; (7) хипофизни тумори; (8) тестикуларна феминизация

Сериозните причини за вторична аменорея са: (1) анорексия невроза; (2) булимия невроза; (3) интензивни физически натоварвания; (4) преждевременна овариална недостатъчност; (5) пролактинома; (6) бременност; (7) хипофизарна апеплексия /синдром на Шихан/; (8) адренални или овариални тумори

Клинично представяне

Симптоми

Липсата на менструация е основен симптом

Вагиналната сухота се асоциира с аменорея от различен произход

Други симптоми може да са налични в зависимост от етиологията

Циклично настъпващите абдоминални болки могат да подскажат обструкция в оттичането на менструалната кръв

Гадене, повръщане и чувствителност на гърдите са често наблюдавани при ранна бременност

Загубата на либидо е един от признаците на овариална недостатъчност, но също така се наблюдава при стрес и повишена физическа активност

Топли вълни се наблюдават при овариална недостатъчност

Студовата нетолерантност се наблюдава при хипотироидизъм и анорексия

Непоносимостта към топлина се наблюдава при хипертироидизъм

Непоносимостта към температурни разлики се наблюдава при болест на Адисон

Главоболие и промяна в зрението се наблюдава при аменорея от питуитарен произход

Напълняването се наблюдава при синдром на Къшинг и хепотироидизъм

Признаци

Първична аменорея

Забавено развитие на вторичните полови белези

Може да липсва аксиларно и пубисно окосмяване и развитие на лануго при анорексия невроза

Кожата е бледа, студена и влажна при хипотироидизъм

Наблюдават се признаци на други системни заболявания в зависимост от етиологията

Вторична аменорея

Ако пациентката е бременна се наблюдават признаците на бременност

Пациентката може да е с индекс на телесната маса под 20

Галакторея при пролактинома

Тахикардия и тремор при хипертироидизма

Хиперпигментация, алопеция и хипотония при болестта на Адисон

Други признаци в зависимост от етиологията

Лабораторни изследвания

Първична аменорея

Измерва се уринния бета HCG, за да се отхвърли бременност; ако теста е негативен, но бременността все още се подозира се измерва серумния бета HCG.

Ако пациентката има развити вторични полови белези, но химена не е перфориран и вагината не се вижда се извършва ехографско изследване на органите в малкия таз за установяване на нормална матка и оварии.

Ако химена е перфориран и вагината е видима се изследва TSH, за евентуално установяване на хипотироидизъм, при вторичен хипотироидизъм се изследва допълнително хипофизата.

Нивата на FSH отразяват функцията на хипоталамо-питуитарната ос.

Изследват се нивата на пролактин за отхвърляне на хиперпролактинемия, това изследване е особено полезно когато нивата на FSH са нормални или ниски.

Извършва се кариотипизация ако се подозира тестикуларна феминизация.

Серумните нива на 17-хидроксипрогестерон индицират аномалии в стероидната синтеза напр.при овариална недостатъчност.

Вторична аменорея

Първо се изключва бременност, както бе описано при «първична аменорея».

Ако теста за бременност е негативен се извършва «прогестеронов тест», и ако след преустановяване приема на прогестерон настъпи кървене това означава, че ендометриума е нормален.

Ако не настъпи кървене се прилагат естрогени, последвано от «прогестеронов тест», ако не настъпи кървене се подозира синдром на Ашерман.

fT4 & TSH се измерват, за да се отхвърли тироидно заболяване.

Серумни нива на FSH: повишени нива подсказват овариална недостатъчност.

Серумни нива на LH: съотношение LH:FSH > 3 подсказва поликистичен овариален синдром.

Серумни нива на пролактин: търсим хиперпролактинемия.

Серумни нива на тестостерон: повишени стойности при нормални нива на DHAES подсказват наличие на овариален тумор, повишените нива на тестостерон и DHEAS подсказват наличие на поликистичен овариален синдром или адренална хиперплазия или неоплазия.

Серумни нива на DHEAS (дихидроепиандостерон сулфат): ако са повишени може да се подозира поликстичен овариален синдром или първично адренално заболяване.

Пелвисна и супраадренална ехография.

КТ или ЯМР при необходимост.

Диференциална диагноза

Аменореята по скоро е симптом отколкото диагноза.

Бременност

Това е най-честата обща причина за вторичната аменорея, но първичната аменорея също може да се дължи на бременност. Диагностицира се чрез уринен HCG тест, ако е негативен, но бременността все още се подозира се извършва кръвен HCG тест. Клинични особености: (1) аменорея; (2) позитивен тест за бременност; (3) гадене и повръщане; (4) хипотония; (5) абдоминално подуване.

Лактация

Лактацията подситка менструацията при повечето жени, но не при всички.

Постконтрапцеонна аменорея

Аменорея след преустановяване приема на орални контрацептиви се наблюдава при 2.5% от жените. Всички кръвни хормонални тестове са нормални.

Загуба на телесно тегло

Острата или драматична загуба на тегло може да предизвика аменорея.

Повечето пациентки имат нисък индекс на телесната маса.

LH & FSH са нормални и понижени (по често).

Напълняването с 20-50% води до възстановяване на менструацията по естествен начин.

Подобни проблеми са по чести при атлети и професионални танцьори.

Стрес

Стреса може да причини пролонгирана аменорея чрез повлияване на хипоталамо-питуитарната ос.

Клинични особености: (1) аменорея; (2) депресия може да е налична; (3) нивото на пролактин може да е леко увеличено; (4) тироидната функция може леко да е повлияна в посока към хипертироидизъм; (5) LH & FSH са нормални и понижени (по често).

Свръх физическа активност

Най-често се наблюдава при жени с индекс на телесната маса под 18.

Пациентките са с повишен риск от развитие на остеопороза, особено ако аменореята е пролонгирана. LH & FSH са нормални и понижени (по често).

Забавен пубертет

Забавения пубертет се дефинира като липса на пубертетно развитие след 14 годишна възраст. Фамилния забавен пубертет се дължи на ниска гонадотропинова секреция; случаите са спорадични.

В повечето случаи гонадотропиновата секреция е ниска независимо от наличието или не на фамилност.

Гонадотропините са повишени при синдром на Търнър и овариална недостатъчност.

Тироидната функция при забавения пубертет е неповлияна.

Хронични болести

Всяка хронична болест може да доведе до аменорея и/или забавен пубертет. Това важи с особена сила при болестта на Адисон, кистична фиброза, болест на Крон, захарен диабет и тежка бронхиална астма.

Често гонадотропиновите нива са ниски.

Поликистичен овариален синдром

Той обаче включва и дисфункционални вагинални кръвотечения.

Клинично особености: (1) аменорея; (2) хирзутизъм; (3) вирилизация; (4) поликистични оварии; (5) инсулинова резистентност; (6) ендометриална хиперплазия; (7) нивата на LH обикновено са високи, нивата на FSH са ниски а съотношението LH/FSH > 3; (8) нивата на тестостерон, 17-ОН прогестерон и DHAES може да са повишени

Преждевременна овариална недостатъчност

Тя може да се наблюдава при жени под 35 годишна възраст. Може да има положителна фамилна анмнеза.

Пациентките съобщават за топли вълни и други менопаузни симптоми.

Повишени нива на LH & FSH, но другите хормони са в нормални граници.

Първична овариална недостатъчност

Първичната овариална недостатъчност може да се наблюдава при пациентки, които са били подложени на химио- или радиотерапия през детството си, а също така овариалната увреда може да се дължи на възпаления или да е постхирургична. Първичната овариална недостатъчност е част от синдрома на Търнър, където има овариална дисгенезия.

Клинични особености: (1) първична и перманентна аменорея; (2) повишени нива на лутеинизиращия и фоликулостимулиращия хормон; (3) вторичните сексуални белези обикновено са налични; (4) положителна анамнеза за химио-, радиотерапия, туберкулоза или абдоминална хирургия.

Овариална деструкция

Овариалната деструкция може да се наблюдава след химио-, радиотерапия, инфекции като туберкулоза и саркоидоза или след абдоминална хирургия. След хистероектомия със запазване на овариите, овариална деструкция се наблюдава след няколко години вероятно поради прекъсване на лигаментното кръвообръщение и/или локални хуморални фактори. Децата, които са лекувани за някаква неоплазия развиват овариална недостатъчност преди или след пубертета.

Клинични особености: (1) повишени нива на лутеинизиращия и фоликулостимулиращия хормон; (2) менопаузни симптоми /топли вълни, нощни изпотявания, обща умора/; (3) вторични полови белези могат да са налични.

Нормална менопауза

Менопаузата настъпваща слез 35 годишна възраст се отбелязва като нормална, при все че средната възраст за настъпване на менопаузата по света е 50 годишната възраст.

Ранната менопауза (под 40 годишна възраст) често е фамилна и е рисков фактор за развитие на остеопороза.

Клинични особености: (1) топли вълни, нощни изпотявания, намалено либидо, уринна инконтиненция, повишена обща уморяемост; (2) повишени нива на лутеинизиращия и фоликулостимулиращия хормон; (3) може да има положителна анамнеза за менструална ирегулярност.

Анорексия невроза

Средната възраст за настъпване на заболяването е 17 години, при все че е описано начало и при 8 годишни деца.

Клинични особености: (1) суха кожа с екцесивно окосмяване; (2) кожата може да е с жълтеникаво оцветяване поради налична каротенемия; (3) често се установяват брадикардия, хипотония и хипотермия; (4) женските особености на мастното разпределение се губят; (5) може да е наличен периферен оток; индекса на телесната маса обикновено е под 18; (6) страх от напълняване; (7) намалени нива на LH, FSH, тироксин, естроген и уринарни 17-ОН стероиди; (8) нормални нива на fT4 & TSH; (9) нивата на кортизола може да са увеличени; (10) електролитните нарушения са чести, нивата на албумин са ниски; (11) нивата на плазмения бета каротен са високи.

Употреба на хормони

Употребата на хормонални контрацептиви е честа причина за аменорея независимо от вида на ползвания контрацептив (монопрепарат, би- или трифазен контрацептив). Повишени нива на лутеинизиращия и фоликулостимулиращия хормон.

Хиперпролактинемия и пролактинома

Пролактинома е най-честия моноклонален хипофизен тумор.

Повечето жени имат микроаденоми, макроаденомите са характерни за мъжете.

Хиперпролактинемията обаче най-често се причинява от стрес или от употреба на лекарства (фенотиазини, орални контрацептиви, трициклични андедепресанти, Н2 блокери, андрогени и прогестерон).

По рядко хиперпролактинемията може да се причини от инфилтрация (сакроидоза, тумори, хистиоцитоза), травма на главата, стимулация на гърдите (може и от тумор), поликистичен овариален синдром, бременност, ХБН, първичен хипотироидизъм и хепатална цироза.

Клинични особености: (1) галакторея; (2) аменорея или олигоменорея; (3) ановулация; (4) повишени пролактинови нива над 300 ng/mL; (5) нивата на LH & FSH са нормални или намалени.

Синдром на Търнър

Клинични особености: (1) повишени нива на лутеинизиращия и фоликулостимулиращия хормон; (2) конгенитални сърдечни дефекти (обикновено коарктация на аортата); (3) овариална дисгенезия имаща за последици инфертилитет; (4) нормален интелект; (5) асоциирани медицински проблеми вкл.автоимунен тиреоидит; (6) чести ренални абнормалии; (7) вторичните сексуални характеристики липсват (с изключение на преждевременно развитие на гърдите; (8) лимфедема на ръцете и краката като новородено; (9) преждевременна овариална недостатъчност.

Хипофизни тумори

Повечето хипофизни тумори засягат предната хипофиза предизвикващи симптоми породени от свръххормонална секреция, както и от притискането на локални структури (най-често оптичния нерв). Пролактинома е най-честия тумор. Другите вклюват тумори секретиращи соматотропен хормон предизвикващи акромегалия или гигантизъм, АСТН – секретиращи тумори предизвикващи болест на Къшинг, TSH секретиращи тумори, както и несекретиращи тумори, които не предизвикват специфично заболяване. Рядко тези тумори са малигнени.

Клинични особености: (1) акромегалия; (2) болест на Къшинг; (3) тиреотоксикоза; (4) битемпорална хемианопсия; (5) хипопитуитъризъм поради притискане на жлезата; (6) хипогонадизъм и овариална недостатъчност; (7) засягане на краниалните нерви поради разрастване към кавернозините синуси; (8) безвкусен диабет поради компресия на хипоталамуса или хипофизата; (9) LH & FSH са нормални или ниски.

Хипотироидизъм (първичен или вторичен)

В 90% от случаите се касае за първичен хипотироидизъм поради дисфункция на щитовидната жлеза, а в 10% се касае за воричен хипотироидизъм поради хипофизна дисфункция, следродова некроза, неоплазма или инфилтрация. Изключително малък брой от случаите се дължат на третичен хипотироидизъм поради хипоталамусно заболяване (гранулома, неоплазма, радиация) предизвикващо дефицит на тиреотропен хормон.

Клинични особености: (1) кожата може да бъде суха, студена и жълта; (2) микседема може да се наблюдава около очите и по ръцете; (3) тънки косми; (4) загуба на окосмяването по външната трета на веждите; (5) изтънен език; (6) може да е налична гуша; (7) отслабени сърдечни звуци (и поради плеврален излив); (8) брадикардия; (9) непоносимост към студа; (10) напълняване; (11) церебеларна атаксия; (12) слаба памет; (13) синдром на карпалния тунел; (14) обща слабост; (15) аменорея – не е честа при първичен хипотироидизъм.

Хипертироидизъм

Клинични особености: (1) повишено общо безпокойство; (2) раздразнителност; (3) непоносимост към топлина; (4) паник атаки; (5) изпотяване; (6) повишен апетит; (7) диария; (8) аменорея; (9) офталмопатия.

Надбъбречна недостатъчност и болест на Адисон

Първичната адренална недостатъчност (болест на Адисон) представлява неадекватна секреция на кортикостероиди от надбъбречната жлеза поради частъчна или пълна деструкция на жлезите (85% автоимунна, а 15% туберкулозна етиология). Вторичната надбъбречна недостатъчност се дължи на хипофизна дисфункция.

Клинични особености: (1) хиперпигментация при болест на Адисон; (2) хипотония; (3) генерализирана мускулна слабост; (4) високите нива на АСТН потвърждават диагнозата «болест на Адисон»; (5) ниски нива на АСТН при вторична надбъбречна недостатъчност, при него често има ниски нива и на другите хипофизни хормони вкл.FSH и TSH.

Адренална хиперплазия или тумор

Под «синдром на Къшинг» се разбира глюкокортироиден излишък поради надбъбречна свръхпродукция или хронична глюкокортикоидна терапия. Под «болест на Къшинг» се разбира хипофизна свръхсекреция на АСТН.

Клинични особености: (1) хипертония; (2) централно затлъстяване и лице «като луна»; (3) хирзутизъм; (4) хипогонадизъм с повишени нива на FSH & LH хормони; (5) виолетови кожни стрии; (6) мускулна слабост с проксимална миопатия; (7) електролитен дисбаланс особено хипокалемия.

Овариална неоплазма

Овариалните тумори могат да бъдат малигнени, бенигнени или с «гранична малигненост». Овариалният карцином е най-честата находка. Някои овариални неоплазми могат да бъдат хормонално активни (обикновено продуцират андрогени). Вирилизацията и хирзутизма могат да напомнят за «поликистичен овариален синдром». Овариалния карцином може да доведе до овариална торзия и овариален инфаркт. Овариалния тератом е бенинген овариален тумор, който се наблюдава при млади жени, може да достегне до 20 и повече сантиметра в диаметър. Може да е билатерален в 5-10% от случаите.Често води до овариална торзия.Рядко може да секретира хормони, най-често тироксин.

Клинични особености: (1) абдоминално подуване; (2) остра болка при овариална торзия; (3) хормонално активните тумори могат да породят симптоми характерни за съответната хормонална свръхпродукция, най-често хирзутизъм и вирилизация.

Синдром на «резистентните оварии»

При гонадотропин резистентните оварии има налични фоликули, но те са нечуствителни към гонадотропинова стимулация. Налична е първична аменорея.

Клинични особености: (1) клинично е неразличим от първична овариална недостатъчност; (2) FSH е повишен; (3) нивата на естроген са ниски.

Синдром на Ашерман или утеринни синехии

Клинично особености: (1) положителна анамнеза за инструментални манипулации (аборт) или инфекции; (2) вторична аменорея; (3) диагнозата се поставя чрез хистероскопия или хистеросалпингография; (4) нивата на FSH & LH са нормални.

Хипофизен инфаркт или синдром на Sheehan

Обикновено се наблюдава след раждане. Може да предизвика панхипупитуитъризъм, но често се наблюдава недостатъчност само на някои хормонални системи.

Клинични особености: (1) FSH & LH са намалени или нормални; (2) нивата на естрогена са ниски; (3) липса на лактация; (4) загуба на пубисно и/или аксиларно окосмяване.

Тестикуларна феминизация

Причинява се от дефект в андрогеновите рецептори „андроген инсензитивно заболяване”, при което мъжките гениталии не се развиват, а се формират женски такива. Развиват се нормални тестиси и секрецията на тестостерон е нормална.

Клинични особености: (1) повечето пациенти са от женски пол; (2) женски външни полови органи с клиторна хипертрофия; (3) тестисите са налични, често ингвинално разположени с налична херния; (4) минимално окосмяване на тялото; (5) мъжки кариотип (46XY); (6) повишени нива на естроген; (7) нормални нива на тестостерон; (8) FSH нормален, LH – повишен; (9) 17 ОН прогестерон и DHEАS са повишени; (10) липсват горно влагалище, яйчници и фалопиев тръби.