Персональный сайт

Аменорея после химиотерапии. Репродуктивная функция у пациенток с лимфомой Ходжкина и возможности ее сохранени

rquither — Tue, 01 Jul 2014 08:50:57 GMT

Дата: 11.01.09

Авторы: И.В. Пылова 1, Е.А. Демина 1, Р.Г. Шмаков 2, Е.Е. Перилова Е.Е.1
1ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Резюме

Обсуждается проблема влияния различных методов лечения лимфомы Ходжкина на репродуктивную систему у женщин. Представлен обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Оценка состояния репродуктивной функции у женщин, больных лимфомой Ходжкина, до лечения и после его окончания проведена у 247 женщин. Показано, что нерегулярный менструальный цикл до начала терапии лимфомы Ходжкина статистически значимо чаще наблюдался в группе женщин с наличием симптомов интоксикации (р=0,0004). Лучевая терапия без облучения пахово-подвздошных областей не вызывает аменорею независимо от возраста, числа полей и сумарных очаговых доз на каждое поле (до 50 Гр). Облучение пахово-подвздошных областей вызвало аменорею у всех женщин, даже в дозах, не превышающих 30 Гр. Лечение по программе АВVD также не вызывает стойкого повреждения ткани яичников. Программы терапии, содержащие менее 8 г циклофосфана, малотоксичны для ткани яичников – аменорея наступила лишь у 10,5% женщин. Лечение по программам, в которых доза циклофосфана превышает 8 г, вызывает аменорею у 25,6% пациенток. Выявлена высокая степень корреляции частоты возникновения аменореи с возрастом больных (р=0,0002), необратимое повреждение ткани яичников у женщин старше 25 лет выявлено в 48,4% случаев.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, беременность, аменорея, золадекс

Введение

Лимфома Ходжкина (ЛХ) диагностируется у людей всех возрастных групп, включая новорожденных. Заболеваемость ЛХ в экономически развитых странах составляет 24 человека на 1 млн жителей, в России – 2,3 случая на 100 000 населения, что составляет 3500 первичных больных ежегодно.

За последние 50 лет в лечении ЛХ достигнуты успехи, доказавшие возможность излечения большинства больных. С 1970-х годов ЛХ признана потенциально излечимым заболеванием, а за последние 10 лет выживаемость больных ЛХ увеличилась на 11% [1]. С появлением новых, более эффективных программ лечения число излечившихся больных возрастает. На сегодняшний день, по данным Rockefellar Foundation Sponsored International Workshop, только в США, Канаде и Европе насчитывается более 300 000 излечившихся от этого заболевания и намного больше выздоровевших в остальных странах мира [2]. Согласно данным эпидемиологических исследований, в отличие от других гемобластозов, пик заболеваемости ЛХ приходится на репродуктивный возраст [3]. Почти 50% из всех больных ЛХ составляют женщины, из них 81% – это пациентки в возрасте от 15 до 36 лет, поэтому с каждым годом увеличивается интерес к возможности сохранения у них детородной функции [4]. Без современной противоопухолевой терапии 5-летняя выживаемость при ЛХ не превышает 5%, причем в течение первого года погибает половина больных [5]. Использование V. Peters [6] принципов радикальной лучевой терапии, предложенных R. Gilbert [7] в 1920-х годах, и комбинированной химиотерапии по схеме МОРР (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон), предложенной V. De Vita [8] в 1960-х годах, показало, что ЛХ является потенциально излечимым заболеванием. Использование современных программ лечения позволяет достигнуть полной ремиссии у 85–90% больных в целом [9]. Десятилетняя выживаемость, по данным ведущих исследовательских центров мира, составляет 70–90% и более в зависимости от прогностической группы [10].

Успехи, достигнутые в лечении ЛХ, молодой возраст большей части пациентов, хороший прогноз на длительную жизнь и развитие у части из них тяжелых осложнений лечения заставили онкологов и врачей других специальностей обратить внимание на качество жизни (КЖ) больных. Наиболее актуальной проблема КЖ стала в последние десятилетия благодаря значительному увеличению числа излеченных больных молодого возраста [11]. Интерес к исследованию КЖ больных, излеченных от ЛХ, свидетельствует о принципиально новом этапе развития онкологии как науки, которая пытается осмыслить проблемы онкологического больного не только во время проведения лечения, но и после его окончания. Излеченные от ЛХ больные ведут активный образ жизни – учатся, вступают в брак и, конечно же, как и все здоровые люди, хотят иметь детей, что, к сожалению, не всегда оказывается возможным. Повышение КЖ больных ЛХ является столь же важной задачей, как и излечение от самого заболевания.

Репродуктивное здоровье населения России

В настоящее время одной из главных характеристик демографического развития России является депопуляция, т.е. естественная убыль населения. Превышение уровня смертности над рождаемостью впервые было отмечено в 1992 г., а пика – увеличения показателей в 2 раза – достигло в 2001 г. В итоге за последние 10 лет население страны сократилось на 3,5 млн человек.

В России сложилась ситуация, характеризующаяся резким снижением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,25, уменьшением доли повторных рождений с 51 до 31%. Депопуляция приобрела уровень национальной проблемы. На этом фоне низкая рождаемость в России стала одним из главных факторов сокращения численности населения. Поэтому в настоящее время репродуктивное здоровье становится важной проблемой общего здоровья населения. Таким образом, сохранение у пациенток с ЛХ беременности, а после лечения заболевания и репродуктивной функции –задача не только гинекологов, но и онкологов. Однако восстановление фертильности у пациентов с ЛХ после химиолучевого лечения является актуальной и пока не решенной проблемой [12].

Физиология репродуктивной системы

Основной функцией репродуктивной системы является воспроизводство, т.е. продолжение биологического вида. Ведущее место в регуляции функции репродуктивной системы принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет состояние и функционирование всей эндокринной системы. Знание основ нейроэндокринологии позволяет широко применять гормональные и нейротропные препараты при лечении нарушений функции репродуктивной системы центрального генеза, а также осуществлять профилактические меры с целью защиты репродуктивной системы от воздействия химиолучевого лечения [13].

Фолликулогенез в яичниках. В яичнике женщины репродуктивного возраста фолликулы находятся на разных стадиях зрелости: примордиальные фолликулы, первичные преантральные фолликулы, вторичные преантральные фолликулы, антральные фолликулы и преовуляторный фолликул. Рост фолликула от покоящегося примордиального до преовуляторного носит последовательный и непрерывный характер и занимает около 85 сут. Установлено, что число растущих фолликулов зависит от возраста женщины. Так, в 24–25 лет число растущих фолликулов, покидающих примордиальный пул, составляет около 37 в день, в 34–35 лет – 11, а к 44–45 годам – только 2. В регуляции функции репродуктивной системы основная роль принадлежит секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) гипоталамусом и регуляции синтеза и выделению гонадотропинов по механизмам отрицательной и положительной обратной связи. К наиболее важным факторам, приводящим к нарушению репродуктивной системы, относятся: нейроинфекции, тяжелые травмы и оперативные вмешательства, физические и психические перегрузки в период созревания репродуктивной системы (в пубертатном периоде), а также химиолучевое лечение злокачественных заболеваний [13].

Репродуктивная функция у пациенток с ЛХ

И у женщин, и у мужчин, заболевших ЛХ, репродуктивная функция страдает как вследствие самого заболевания, так и в результате лечения [14]. Реальная возможность выздоровления большого контингента молодых больных с ЛХ поставила перед врачами совершенно новую проблему: бесплодие как у мужчин, так и у женщин [5]. Оно является одним из наиболее частых отдаленных последствий специфической терапии ЛХ [15, 16]. У женщин моложе 25 лет, получивших в качестве первичного лечения стандартную полихимиотерапию с включением алкилирующих препаратов, аменорея возникает в 28% случаев, у женщин старше 25 лет – в 86% и у пациенток старше 40 лет – почти в 100%. Такие закономерности отмечены и при использовании лучевой терапии: облучение пахово-подвздошных областей в дозе более 40–50 Гр вызывает стойкую аменорею у 40% жешщин до 20 лет и у 90–95% женщин в возрасте старше 35 лет. Преждевременная яичниковая недостаточность длится от нескольких месяцев до 3 лет у молодых женщин или становится постоянной у большинства пациенток старше 35 лет [17, 18].

Известно, что быстро делящиеся клетки более чувствительны к цитотоксическим агентам (в первую очередь к алкилирующим препаратам), чем клетки в покое. Z. Blumenfeld и соавт. [5] предположили, что ингибирование гормонов гипофиза уменьшит скорость спермато- и оогенеза и тем самым защитит герменогенный эпителий от химиотерапевтического воздействия. К сожалению, по данным литературы, у мужчин этого не удалось достигнуть [19]. У женщин предпринимаются различные попытки сохранения фертильности [20, 21]. Во время химиотерапии наблюдается ускоренная гибель фолликулов яичника, приводящая к первичному повреждению яичников и потере детородной функции. У молодых женщин утрата функции яичников влияет на КЖ, сексуальную сферу и репродуктивную функцию [9, 17]. Развитие первичного повреждения яичников при химиотерапии вызвано ускоренным уменьшением числа первичных фолликулов в яичнике. Как только фолликул входит в фазу развития, он обречен на овуляцию в течение определенного периода. Эту последовательность событий нельзя прервать или задержать в развитии. Предполагается, что под воздействием химиотерапии те фолликулы, которые уже вошли в фазу развития, или те, которые находятся в начальной фазе стимуляции, становятся атретическими (гибнут) [22, 23]. Механизм овариотоксического действия цитотоксических препаратов все еще до конца не выяснен, однако ясно, что риск развития первичного повреждения яичников при химиотерапии прямо зависит от количества первичных фолликулов, находящихся в яичнике и, следовательно, от возраста женщины [17, 24]. Риск развития первичного поражения яичников также зависит от кумулятивной дозы цитотоксических препаратов [9]. Описаны последствия воздействия на ткань яичников таких алкилирующих препаратов, как циклофосфамид, мустарген, лейкеран, прокарбазин, этопозид [17, 23]. При обследовании 84 пациенток с ЛХ и неходжкинскими лимфомами, которые получили 3 курса химиотерапии, оказалось, что у 30 (40,5%) женщин возникала преждевременная яичниковая недостаточность [25]. После терапии, состоящей из 6 циклов МОРР, только у 17 из 44 женщин продолжались регулярные менструации, а у 50% пациенток развилась стойкая аменорея [26].

Германская исследовательская группа по изучению ЛХ (German Hodgkin’s lumphoma Study group – GHSG) провела клиническое исследование с 1994 по 1998 г. среди 3186 женщин со всеми стадиями ЛХ с целью анализа менструальной функции. Были установлены факторы, влияющие на развитие яичниковой недостаточности после лечения ЛХ: возраст на момент лечения, стадия заболевания, проведение химиотерапии и использование оральных контрацептивов во время лечения. Результаты этого исследования были дополнены в мае 2004 г. Из 405 женщин в возрасте до 40 лет у 89,6% менструальный цикл до начала лечения был регулярным. После проведения 8 курсов по схеме ВЕАСОРР эскалированный у 51,6 % наблюдалась стойкая аменорея (период наблюдения 3,2 года). Следует отметить, что аменорея чаще наблюдалась у женщин, получивших 8 циклов ВЕАСОРР эскалированный, чем у тех, кто получал АВVD, СОРР/ABVD или стандартный ВЕАСОРР (р=0,0068). Более того, аменорея после терапии наиболее часто встречалась у больных ЛХ при прогрессировании заболевания (р?0,0001), у больных старше 30 лет (р=0,0065) и у женщин, которые не принимали оральные контрацептивы на фоне лечения (р=0,0002) [27, 28]. Такая же проблема возникает у женщин, которые получили лучевую терапию на пахово-подвздошные области, а иногда и при облучении забрюшинных лимфатических узлов. Повреждение яичников, по данным разных авторов, у женщин моложе 20 лет возникает при суммарной дозе циклофосфана 20–50 г, у женщин от 20 до 35 лет – при дозе циклофосфана 6–8 г, а в возрасте старше 45 лет достаточно 5 г. И в этом случае основными факторами риска являются кумулятивная доза и возраст больной [18]. В связи с этим возникла проблема защиты яичников от повреждающего воздействия химиопрепаратов [29]. При использовании сочетания химиотерапии, особенно комбинаций с алкилирующими агентами и лучевого лечения, у мужчин в 100% случаев возникает азооспермия, а аменорея возникает в 80% случаев у женщин старше 25 лет и в 30% – у женщин моложе 25 лет. Учитывая эти данные, вопрос о разработке новых высокоэффективных, но менее токсичных схем и программ лечения ЛХ остается актуальным [9, 30]. До настоящего времени как зарубежная, так и отечественная литература уделяет недостаточно внимания проблеме бесплодия у больных ЛХ. Сведения, нередко противоречивые, об объективном состоянии репродуктивной функции у обоих полов появились лишь в последние несколько лет.

Нарушения менструальной функции. В связи с повреждающим действием химиотерапии и лучевого лечения на репродуктивную систему возникает преждевременная яичниковая недостаточность: дисфункция, аменорея, а также синдром гиперторможения яичников. Торможение гормональной функции яичников применяют и с терапевтической целью, используя аналоги ГРГ (золадекс, гозерилин, бусерилин). В клинической картине преждевременной яичниковой недостаточности преобладают вегетативно-сосудистые нарушения (73%) – приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы, а также обменно-эндокринные (15%) – ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия и психоэмоциональные нарушения (12%) – раздражительность, плаксивость, плохой сон, ослабление концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния [13].

Изменения гормонального гомеостаза вследствие преждевременной яичниковой недостаточности обусловливают выраженные метаболические нарушения: изменение липидного профиля крови приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям. Активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует развитию тромбоэмболических осложнений и нарушению микроциркуляции. Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений является остеопороз. Обменно-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (урогенитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологической роли яичников в любом возрасте женщины [13].

Соременные возможности сохранения фертильности

По мере того как продолжают увеличиваться показатели выживаемости пациентов с ЛХ, защита от ятрогенного бесплодия, вызванного химиотерапией, приобретает все большее значение [5]. Если фолликулы уничтожаются цитотоксическими препаратами, наступает преждевременная яичниковая недостаточность. Когда число первичных фолликулов сокращается до минимума, наблюдается необратимое повреждение яичников [5]. Преждевременное нарушение функции яичников является распространенным последствием химиотерапии и лучевой терапии (когда в зону облучения входят пахово-подвздошные области) [31, 32]. Несмотря на то что повреждения, индуцированные цитотоксическими препаратами, являются обратимыми во многих тканях организма, состоящих из быстро делящихся клеток (таких как костный мозг и желудочно-кишечный тракт), в яичниках эти повреждения часто становится необратимыми, так как пул зародышевых (герменативных) клеток ограничен с момента внутриутробной жизни [5, 33].

В настоящее время обсуждаются различные терапевтические методы защиты яичников во время проведения химиотерапии. Они включают в себя фармакологические методы, такие как снижение секреции гонадотропинов и, соответственно, цикличности функции яичников при помощи антагонистов или оральных контрацептивов, агонистов ГРГ, а также криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или ткани яичника [5, 9, 23].

Половые стероидные гормоны. При проведении химиотерапии для защиты яичников назначаются в непрерывном режиме в течение всего периода проведения химиотерапии гормональные препараты, подавляющие овуляцию (КОК – низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы) – регулон, новинет, марвелон и др. [9, 17, 29].

В 1981 г. R.M. Chapman и S.B. Sutcliff [34] показали, что использование комбинаций 50 мг этинилэстрадиола и 2,5 мг норэтистеронефцетата или 250–500 мг левонордестрела позволяет сохранить функцию яичников во время химиотерапии MVPP. Помимо этого, при биопсии яичников до и после химиотерапии выявили, что число первичных фолликулов не снижается, если принимать гормональные препараты во время проведения химиотерапии. Хотя в это исследование было включено всего несколько женщин, оно до настоящего времени остается единственной клинической работой, в которой гистологическое изучение ткани яичников было выполнено до и после химиотерапии.

Механизм действия КОК реализуется через блокаду эстрогеновых и прогестероновых рецепторов клеток органов-мишеней репродуктивной системы. Следствием этого являются:

торможение овуляции за счет снижения синтеза и выброса лютеинизирующего и фоликулстимулирующего гормонов, что тормозит рост и созревание доминантного фолликула в яичнике;
так называемая железистая регрессия – подавление процесса пролиферации и формирования секреторного эндометрия. В эндометрии происходят децидуоподобные изменения, переходящие в атрофические, при которых невозможна имплантация;
изменение структуры цервикальной слизи – повышается ее вязкость, что затрудняет прохождение сперматозоидов в матку;
торможение сократительной активности маточных труб.

Побочные эффекты КОК – тошнота, болезненное нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения (обычно прекращаются на втором месяце приема КОК), утомляемость, увеличение массы тела, повышение аппетита, снижение либидо – проходят после отмены препарата. На фоне приема КОК возможны зуд, жжение, бели, которые эффективно купируются вагинальным введением тержинана [13].

Абсолютными противопоказаниями для КОК являются тромбофлебит, тромбоэмболия, сосудистые заболевания мозга в анамнезе, нарушение функции печени, маточные кровотечения неустановленного генеза [13]. Относительные противопоказания: мигрени, диабет, желтуха во время предыдущих беременностей, желчнокаменная болезнь, холецистит с частыми обострениями, гипертоническая болезнь (развившаяся в возрасте до 35 лет), эпилепсия, миома матки размерами более 6–7 нед беременности, язвенный колит [13].

Аналоги ГРГ. Z. Blumenfeld [35, 36] представил данные об эффективной защите яичников аналогами ГРГ во время химиотерапи у молодых женщин [35, 36]. ГРГ синтезируется и выделяется гипоталамусом в пульсовом режиме (1 раз в 90 мин). Он поступает в гипофиз, индуцируя синтез гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующих гормонов). Гонадотропины, в свою очередь, стимулируют секрецию половых стероидов в гонадах (эстрогенов и прогестерона). В процессе регуляции участвует гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система. Непрерывное воздействие аналогов ГРГ на рецепторный аппарат гипофиза приводит к связыванию большей части рецепторов и, соответственно, к пиковому выбросу гонадотропинов. При дальнейшей стимуляции к 7–14-му дню применения аналогов ГРГ происходит исчезновение рецепторов ГРГ, которые не успевают ресинтезироваться, что приводит к длительной блокаде синтеза гонадотропинов в гипофизе и, соответственно, половых стероидов. Эта блокада является обратимой, и после отмены аналогов ГРГ полностью восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции. Подобно ГРГ, синтетические аналоги в I фазе своего действия стимулируют синтез гонадотропинов в гипофизе. Однако при многократном введении синтетические ГРГ вызывают противоположный эффект – ингибирование секреции гонадотропинов и блокаду гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, вследствие чего уровень половых стероидов снижается до постменопаузальных значений.

После подкожного введения постепенное высвобождение препарата обеспечивает постоянную концентрацию действующего вещества в крови в течение 28 дней – надежное снижение синтеза эстрогенов до постменопаузальных значений. В настоящее время GHSG проводит исследование, в котором анализируется эффективность аналогов ГРГ. В исследование включены женщины репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет) неблагоприятной прогностической группы, которым проводится лечение по программе ВЕАСОРР – 8 циклов. Пациенткам предлагают принимать КОК (микрогенон) ежедневно или аналоги ГРГ (гозерелин) ежемесячно на протяжении всей полихимиотерапии с последующим определением уровня фоликулостимултрующего гормона через 6 мес после окончания лечения. Исследование в настоящее время проводится Немецкой исследовательской группой SLE, результаты этих исследований планируется опубликовать в 2006 г. [23].

Криоконсервация ооцитов, эмбрионов и ткани яичников. Криоконсервация оплодотворенных ооцитов – процедура, которая широко используется при лечении бесплодия, однако она требует присутствия партнера (мужчины) [16, 37]. Криоконсервация неоплодотворенных ооцитов технически востребована, но на сегодняшний день процент успешного оплодотворения после размораживания низок. Кроме того, все эти процедуры имеют ограниченную эффективность из-за необходимости гормональной стимуляции и низкого числа ооцитов и эмбрионов, пригодных для криоконсервации и дальнейшей трансплантации [38, 39]. Первая криоконсервация ткани яичников была выполнена в начале 1950-х годов, когда D.M.V. Parrott [40] провел экспериментальную трансплантацию замороженной ткани яичников мыши. В дальнейшем R.G. Gosden и соавт. [41] смогли доказать выживаемость фолликулов после криоконсервации, используя ту же экспериментальную модель. Разнообразные процедуры криоконсервации были использованы К. Okray, О. Hovatta и их коллегами [42]. В 2000 г. К. Okray и соавт. [43] сообщили о росте фолликулов после подкожной трансплантации ткани яичников и в том же году опубликовали данные о первой ретрансплантации ткани яичника человека с развитием последующей овуляции. После данной трансплантации наблюдались спонтанное созревание фолликулов, восстановление эндокринного статуса [44].

Совсем недавно J. Donnez и соавт. [39] сообщили о первой беременности после ортотопической ретрансплантации криоконсервированной ткани яичника спустя 6 лет после окончания лечения ЛХ. В результате этого произошло рождение здорового ребенка. Хотя концепция криоконсервации ткани яичника с целью защиты детородной функции убедительна, существует ряд нерешенных проблем. Нельзя исключить вероятность наличия опухолевых клеток в биопсийном материале яичника и разрастания опухолевых клеток после ретрансплантации, что может привести к рецидиву заболевания [45].

Наиболее эффективной является криоконсервация оплодотворенной яйцеклетки или эмбриона после оплодотворения in vitro до начала химиотерапии. Однако эта альтернатива уместна для замужних женщин и почти не применима для юных и одиноких пациенток. Кроме того, для этой процедуры необходима гормональная стимуляция яичников, что предполагает отсроченное начало химиотерапии, а это часто невозможно при гематологических заболеваниях [19, 46]. В настоящее время имеются предварительные клинические результаты, свидетельствующие о возможности восстановления незрелой яйцеклетки из развивающегося антрального фолликула с целью оплодотворения in vitro при помощи инъекции спермы и последующей криоконсервации эмбриона. Этот метод более приемлем, так как не требуется отсрочки в начале проведения специфического лечения, стимуляции яичников и не возникает гиперэстрогенизма, что крайне неблагоприятно для пациенток с эстрогенчувствительными опухолями и аутоиммунными заболеваниями [5, 19].

Таким образом, с помощью криоконсервации ткани яичников или оплодотворенной яицеклетки возможно сохранение детородной функции у пациенток с ЛХ [16].

Несмотря на использование современных методов защиты яичников на фоне химиотерапии, у части пациенток наступает преждевременная менопауза и детородная функция не может быть реализована [47].

Многосторонний анализ лечения большой группы больных ЛХ с позиций современных взглядов и объективная оценка не только объема обследования и лечения, но состояния репродуктивной системы с целью уменьшения поздних осложнений лечения поможет как увеличить число излечившихся, так и повысить качество их жизни.

В РОНЦ оценка состояния репродуктивной функции до лечения и после его окончания была проведена у 247 женщин, больных ЛХ, у которых имелись сведения о менструальной функции. Все женщины обратились в РОНЦ в период с 1968 по 2005 г., медиана наблюдения составила 55 мес, разброс от 7 до 426 мес (35,5 года). Возраст пациенток составил от 14 до 44 лет, в возрасте до 25 лет было 147 (59,3%) женщин, старше 25 лет – 101 (40,7%) женщина, медиана возраста 24 года. У всех пациенток диагноз ЛХ верифицирован гистологически по биоптату лимфатического узла в патологоанатомическом отделении РОНЦ, всем больным было рекомендовано лечение в соответствии с программами терапии, принятыми в РОНЦ в период их обращения. Все больные были прослежены после окончания лечения не менее 6 мес. У всех больных женщин оценены эффективность первой программы лечения, ее непосредственные и поздние осложнения.

I клиническая стадия установлена у 13 (5,3%), II – у 172 (69,6%), III – у 30 (12,2%), IV – у 32 (12,9%) пациенток. Общее состояние больных оценивали по шкале ECOG-ВОЗ: статус 1–2 был у 240 (97,2%) женщин, 3–4 – у 7 (2,8%). Симптомы интоксикации отсутствовали у 156 (63,2%) женщин и были у 91 (36,8%) пациентки, из них повышение температуры выше 380С отмечалось у 75 (30,4%), ночные профузные поты – у 50 (20,2%), снижение массы тела на 10% и более – у 39 (15,8%).

Повышение СОЭ до лечения отмечено у 81 (32,8%) больной. К началу лечения анемия ниже 10 г/дл имелось у 52 (21,1%) пациенток, лейкоцитоз выше 104 выявлен у 90 (36,4%) больных.

В соответствии с критериями, предложенными GHSG, все 247 женщин были разделены на 3 прогностические группы в соответствии с объемом опухолевой массы: благоприятную, промежуточную, неблагоприятную. Благоприятную прогностическую группу составили 38 (15,4%) больных, промежуточную прогностическую группу – 78 (31,6%), неблагоприятную – 131 (53,0%). Сведения о менструальной функции до начала лечения ЛХ имелись у 146 (58,9%) женщин, из них до начала лечения регулярность менструального цикла не была нарушена у 130 (89,0%; медиана возраста – 24 года), а у 16 (11,0%; медиана возраста – 23 года) менструальная функция была нарушена. Нерегулярный менструальный цикл до начала терапии ЛХ статистически значимо чаще наблюдался у женщин с наличием симптомов интоксикации (р=0,004). При проведении корреляционного анализа выявлена четкая зависимость регулярности менструального цикла до начала лечения ЛХ от наличия В-симптомов (р=0,0004): от уменьшения массы тела более чем на 10% (р=0,04), от повышения температуры тела выше 380С (р=0,003) и от наличия профузных потов (р=0,002), а также от числа симптомов интоксикации (р=0,04). Нарушение менструальной функции до начала лечения коррелировало с анемией (р=0,009) и объемом опухолевой массы (р=0,01). Регулярность менструального цикла до начала терапии ЛХ, по данным корреляционного анализа, не зависела от возраста пациенток в дебюте заболевания.

Так как наблюдение за больными проводилось в течение 37 лет, программы лечения за это время изменялись, но виды лечения ЛХ – радикальная лучевая терапия (РЛТ), полихимиотерапия, комбинированное химиолучевое лечение – использовались на протяжении всего этого времени. Только РЛТ получили 26 (10,5%) больных, химиотерапию – 221, из них только полихимиотерапию – 44 (17,7%) женщины, а комбинированное химиолучевое лечение – 177 (71,8%) пациенток. Из 26 пациенток, получивших РЛТ, 3 этапа РЛТ (облучались все лимфатические коллекторы, включая пахово-подвздошные области) получили 5 (19,2%), 2 этапа РЛТ (в облучение включены лимфатические коллекторы выше и ниже уровня диафрагмы, но без облучения пахово-подвздошных областей) – 18 (69,2%) и 3 (11,6%) женщинам проводилось облучение только лимфатических коллекторов выше диафрагмы («мантия»). Данные о суммарных очаговых дозах (СОД) и сохранности менструальной функции в зависимости от объема лучевой терапии у женщин больных лимфомой Ходжкина, представлены в табл. 1.

Таблица 1. СОД и менструальная функция в зависимости от объема лучевой терапии (n=26)

Показатель «Мантия» (n=3) РЛТ 2 этапа (n=18) 3 этапа (n=5) Возраст, годы 15–41 18–33 21–36 СОД на лимфатические узлы, Гр:
выше диафрагмы
ниже диафрагмы
пахово-подвздошные

50
0
0

45
44
0

50
44
28

Менструальная функция после лечения, число больных (%):
цикл сохранен
аменорея

3(100)
0

18(100)
0

0
5(100)

Препараты для защиты яичников на фоне проведения радикальной лучевой терапии не получала ни одна больная. Менструальный цикл сохранился у всех женщин, у которых в программу лучевой терапии не были включены пахово-подвздошные лимфатические узлы, независимо от числа облученных зон и СОД. Аменорея наступила у всех 5 (100%) пациенток, получивших лучевую терапию на пахово-подвздошные области. Таким образом, проведенный анализ показал, что лучевая терапия без облучения пахово-подвздошных областей не приводит к наступлению аменореи, поэтому при анализе влияния комбинированной терапии на функцию яичников учитывалось только воздействие химиотерапии. Согласно данным литературы, разные схемы ПХТ приводят к различным нарушениям репродуктивной системы и критической суммарной дозой циклофосфана является доза в 6–8 г [39, 40]. При использовании схемы CVРР такая доза достигается за 4 цикла. В соответствии с этими данными с целью определения влияния ПХТ на функцию яичников все пациентки, получавшие ПХТ, были разделены на 4 группы. В 1–3-й группах (157 больных) лишь 24 женщины получали КОК с целью защиты яичников: 9 в 1-й группе, 12 во 2-й и 3 в 3-й; они исключены из оценки влияния химиотерапии на функцию яичников. Также исключены из анализа 6 больных 4-й группы, получавших лечение по программе ВЕАСОРР без защиты яичников.

Таким образом, 1-ю группу составили 17 женщин, которые в качестве первой линии терапии получали лечение по программе АВVD – 6 циклов. 2-ю группу составили 38 пациенток в возрасте от 16 до 44 лет, которым лечение проводилось по программе 1–4 цикла CVРР, 4–8 циклов по схеме CVРР/АВV-гибрид или 5–8 чередующихся циклов CVРР/АВVD; суммарная курсовая доза циклофосфана в этой группе не превышала критической величины 8 г. 3-ю группу составили 78 больных в возрасте 14–43 года, которым лечение проводилось по программам 5–10 циклов CVРР или 10 циклов VD и суммарная курсовая доза циклофосфана превышала величину 8 г. 4-ю группу составили 58 пациенток в возрасте от 15 до 36 лет, которым проводилось лечение по программе ВЕАСОРР стандартный от 4 до 8 циклов с защитой яичников. В этой программе суммарная курсовая доза циклофосфана равна или превышает 8 г (табл. 2). В 1-й группе у 14 (82,4%) женщин после лечения менструальный цикл не был нарушен и у 3 (17,6%) развилась дисменорея. Аменорея не наступила ни у одной больной. Таким образом, лечение по программе АВVD не приводит к стойкому нарушению менструального цикла – аменорее. Этот факт является дополнительным подтверждением обоснованности формирования 2-й группы не только из больных, получивших 4 цикла CVРР, но и из больных, получивших 4–8 чередующихся циклов CVРР и АВVD или 4–8 циклов CVРР/АВV-гибрид. Таким образом, во 2-й группе больных оценивалось влияние на функцию яичников только ПХТ по программе CVРР. Сведения о состоянии репродуктивной системы после окончания терапии у женщин, больных ЛХ, получавших лечение по программе 6 циклов АВVD, представлены в табл. 2. Возраст женщин 2-й группы составлял от 16 до 44 лет. У 25 (65,8%) пациенток после лечения менструальный цикл не нарушен, у 9 (23,7%) констатирована дисменорея и у 4(10,5%) наступила аменорея (см. табл. 2).

Таким образом, программы терапии, включающие суммарные курсовые дозы циклофосфана до 8 г, малотоксичны для ткани яичников.

В 3-й группе после окончания терапии менструальный цикл не был нарушен лишь у 38 (48,7%) женщин, у 20 (25,6%) развилась дисменорея и у 20 (25,6%) наступила аменорея (см. табл. 2). При корреляционном анализе выявлена высокая степень корреляции частоты возникновения аменореи от возраста. В подгруппе больных до 25 лет аменорея наступила у 5 (10,6%) из 47 больных, в подгруппе больных старше 25 лет – у 15 (48,4%) из 31 (р=0,0002).

Таблица 2. Состояние репродуктивной системы после окончания терапии у женщин, больных ЛХ, получавших лечение по различным программам ПХТ без защиты и с защитой яичников (число больных, в скобках – %)

Функция яичников 6 циклов АВVD (n=17) 1–4 цикла CVРР, CVРР/АВV, 5–8 циклов CVРР/АВVD (n=38) 5 и более CVРР или 10 VD (n=78) 4 – 8 циклов BEACOPP с защитой яичников (n=58) Сохранена 14 (82,4) 25 (65,8) 38 (48,7) 30 (51,7) Дисфункция 3 (17,6) 9 (23,7) 20 (25,6) 18 (31,1) Аменорея 0 4 (10,5) 20 (25,6) 10 (17,2)

Программа ВЕАСОРР стандартный стала использоваться для больных неблагоприятной прогностической группы с 1998 г. Так как к этому времени в зарубежной и отечественной литературе были опубликованы данные о повреждающем действии химиопрепаратов на ткань яичников и о возможном протективном действии КОК, пациентки 4-й группы получали с целью защиты яичников КОК все время проведения химиотерапии, а с 2003 г. – и золадекс. В отличие от других групп 4-я группа состояла исключительно из больных с неблагоприятным прогнозом. Суммарная курсовая доза циклофосфана была равна или превышала критическую величину 8 г. 47 (81,2%) больных получали КОК (марвелон непрерывно, регулон непрерывно на протяжении всего лечения) и 11 (20,4%) пациенток – золадекс (6–8 подкожных введений 1 раз в 28 дней). Более 50% больных золадекс вводился в I фазе менструального цикла, до начала терапии проходило около 2 нед, однако у части пациенток в связи с бурным ростом опухоли такой режим введения был невозможен, и препарат вводился независимо от фазы менструального цикла с немедленным последующим началом ПХТ по жизненным показаниям. После окончания терапии менструальный цикл не нарушен у 30 (51,7%) женщин (см. табл. 2), из них 20 (66,7%) получали КОК и 10 (33,3%) – золадекс. Дисменорея развилась у 18 (31,1%), из них 17 (94,4%) пациенток получали КОК и 1 (5,6%) – золадекс. У 10 (17,2%) пациенток, получавших КОК, наступила аменорея. В подгруппе женщин, получавших золадекс, аменореи не было отмечено ни у одной больной.

В группе больных, получавших лечение по программе ВЕАСОРР, в возрасте до 25 лет аменорея наступила статистически значимо реже – у 3 (8,8%) из 34 больных,старше 25 лет – у 7 (29,2%) из 24 больных (р=0,04). При корреляционном анализе в группе женщин до 25 лет риск наступления аменореи зависел только от числа циклов ВЕАСОРР (р=0,038). Выявлена высокая степень корреляции частоты возникновения аменореи в группе больных старше 25 лет с наличием симптомов интоксикации (р=0,04).

Таким образом, программы терапии, содержащие 5 и более циклов CVРР и 6–8 циклов ВЕАСОРР, суммарные курсовые дозы циклофосфана в которых составляют 8 г и более, высокотоксичны для ткани яичников, причем чем старше пациентка, тем выше токсичность. Поэтому при выборе программ лечения, включающих курсовую дозу циклофосфана более 8 г, необходимо планировать защиту яичников, особенно у женщин старше 25 лет.

Сравнительный анализ частоты наступления аменореи в 3-й и 4-й группах показал, что при использовании защиты яичников аменорея наступает достоверно реже (р=0,034; см. табл. 2). Таким образом, использование гормональных препаратов с целью защиты яичников при проведении химиотерапии, включающей высокие дозы алкилирующих препаратов, позволяет сохранить менструальную функцию у большего числа больных. При проведении корреляционного анализа в группе в целом (247 больных) выявлено, что сохранность менструального цикла после лечения ЛХ зависит от возраста женщин (р=0,000001), наличия В-симптомов – за счет больных с уменьшением массы тела более чем на 10% (р=0,04), стадии заболевания (р=0,00004), общего состояния больных (статус по ЕСОG-ВОЗ 3–4; р=0,002), наличия анемии (р=0,04), альбуминемии (р=0,008) и от облучения пахово-подвздошных лимфоузлов (р= 0,003).

При проведении корреляционного анализа также выявлено, что частота наступления менопаузы после лечения ЛХ зависит от возраста больных на момент проведения лечения (р=0,000005), наличия В-симптомов (р=0,03), стадии заболевания (р=0,006), альбуминемии (р=0,003), облучения пахово-подвздошных лимфатических узлов (р=0,001), проведения поддерживающего лечения (р=0,001) и общего числа циклов ПХТ (р= 0,02).

Выводы

Нерегулярный менструальный цикл до начала терапии ЛХ статистически значимо чаще наблюдался в группе женщин с наличием симптомов интоксикации (р=0,0004).
Лучевая терапия без облучения пахово-подвздошных областей не вызвала аменорею ни у одной женщины независимо от возраста, числа полей и СОД на каждое поле (до 50 Гр). Облучение пахово-подвздошных областей вызвало аменорею у всех женщин, даже в дозах, не превышающих 30 Гр.
Для женщин детородного возраста, больных ЛХ с небольшой опухолевой массой (больные с благоприятным и промежуточным прогнозом), методом выбора должна быть программа АВVD, так как при аналогичной остальным схемам эффективности она не вызывает стойкого повреждения ткани яичников.
Программы терапии, содержащие менее 8 г циклофосфана, малотоксичны для ткани яичников – аменорея наступила лишь у 10,5% женщин. При использовании таких лечебных программ зависимости частоты наступления аменореи от возраста, симптомов интоксикации, прогностической группы, а также от состояния функции яичников до начала терапии ЛХ выявлено не было. Назначение гормональных препаратов с целью защиты яичников для этих больных должно быть индивидуализировано, но желательно их применение у женщин старше 25 лет.
Лечение по программам, в которых доза циклофосфана превышает 8 г, вызывает аменорею у 25,6% пациенток. Выявлена высокая степень корреляции частоты возникновения аменореи с возрастом больных (р=0,0002). Необратимое повреждение ткани яичников выявлено у 48,4% у женщин старше 25 лет.
Пациенткам, которым планируется проведение лечения по программе, включающей суммарную курсовую дозу циклофосфана более 8 г, особенно женщинам старше 25 лет, целесообразно назначение гормональных препаратов с целью защиты яичников. Возможно использование КОК (регулон в непрерывном режиме на протяжении всего лечения) или агонистов ГРГ (золадекс).
Материал взят из журнала "Онкогематология", №1-2, 2006.

Литература

1. Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных. Материалы IX Российского онкологического конгресса. М., 2005. с. 22–4.
2. Мauch P., Ng A., Aleman B. et al. Report from Rockefellar Foundation Sponsored International Workshop on reducing mortality and improving quality of life in long-term Survivors of Hodgkin’s disease. Eur J Haematol 2005;75(66):68–76.
3. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина. М., РЛС; 2004. с. 605–14.
4. Демина Е.А. Современная терапия первичных больных лимфомой Ходжкина. Автореф. дис. … докт. мед. наук.
5. Blumenfeld Z., Dann E., Avivi I., Epelbaum R. Fertility for Hodgkin,s disease. Ann Oncol 2002;13 (Suppl 1): 138–47.
6. Peters M.V. A study of survival in Hodgkin’s disease treated radiologically. Am J Roentgenol 1950;63:299–311.
7. Gilbert R. Radiotherapy in Hodgkin’s disease (malignant granulomatosis). Anatomic and clinical foundations. Governing principles. Results. Am J Roentgenol 1939;41:198–241.
8. De Vita V., Serpick A. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin’s disease. Proc An Assoc Cancer Res 1967;8:13.
9. Саncer: Principles and Practice of Oncology. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.А. (eds.) 6th ed., Рhiladelphia, Lippincott-Raven Publishers; 2001. vol 2, ch. 45.
10. Hodgkin,s disease. Mauch Р.V., Аrmitage J.О., Diehl V. et al. (eds.). Рhiladelphia, 1999.
11. Шмаков Г.С., Комова Т.Д., Демина Е.А. Беременность и роды у женщин с лимфомой Ходжкина. Материалы VI Российской онкологической конференции. М., 2002. с. 59–60.
12. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России: медицинские, социальные и демографические проблемы. Поликлиническая гинекология. М., 2005. с. 263–73.
13. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Физиология репродуктивной системы. В кн.: Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М., 2003. с. 6–26.
14. Демина Е.А. Лимфогранулематоз. В кн.: Клиническая онкогематология. М., 2001. с. 314–36.
15. Glaser S.L. Reproductive factors in Hodgkin,s disease in women: a review. Am J Epidemiol 1994;139:237–46.
16. Radford J.A., Shalet S.M., Lieberman B.A. Fertility after treatment for cancer. Br Med J 1999;319:935–6. 17. Демина Е.А., Махова Е.Е., Сусулева Н.А., Ильященко В.А. Возможности сохранения детородной функции у женщин с лимфомой Ходжкина. РМЖ 2005;(1):26–8.
18. Саncer: Principles and Practicе of Oncology. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.А. (eds.) 4th ed. Рhiladelphia, 1993. Vol. 2.
19. Blumenfeld Z., Avivi I., Riter M., Rowe J.M. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women. J Soc Gynecol Invest 1999;6:229–39.
20. Blumenfeld Z., Haim N. Preservation of gonadal damage during cytotoxic therapy. Ann Med 1997;29:1323–206.
21. Sutcliffe S.B. Cytotoxic chemotherapy and gonadal function in patients with Hodgkin,s disease. JAMA 1979;242;1898–901.
22. Hillier S.G., Zeleznik A.J., Knazek R.A., Ross G.T. Hormonal regulation of preovulatory follicle maturation in the rat. J Reprod Fertil 1980;60(1):219–29.
23. Mattle V., Behringer K., Engert A., Wildt L. Femal fertility after cytotoxic therapy-protection of ovarian function during chemotherapy of malignant and non-malignant diseases. Eur J Haematol 2005; 75(Suppl 66):77–82.
24. Bittl A., Beck E., Jager W., Wildt L. Untersuchungen zur Amenorrhoe unter adjuvanter CMF-Chemotherapie bei Mammakarzinom-Patientinnen. In: Lang N., Jager W. (eds.). Zytostatikabedingte Nebenwirkungen. Munchen, Zuckschwerdt Verlag; 1993. p. 14–20.
25. Franchi-Rezgui P., Rousselot P., Espie M. et al. Fertility in young women after chemotherapy with alkylating agents for Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. Hematol J 2003;4(2):116–20.
26. Whitehead E., Shalet S.M., Blackledge G. et al. The effect of combination chemotherapy on ovarian function in women treated for Hodgkin’s disease. Cancer 1983;52:988–93.
27. Behringer K., Breuer K., Reineke T. et al. Secondary amenorrhoea after Hodgkin’s lymphoma. A report from the Gеrman Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2004;(11): 370а (abstr 1314).
28. Behringer K., Breuer K., Reineke T. et al. Secondary amenorrhea after Hodgkin’s lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2005;23(30):7555–64.
29. Демина Е.А., Перилова Е.Е., Шмаков Р.Г. Использование комбинированных пероральных контрацептивов для профилактики повреждения функции яичников у больных лимфомой Ходжкина. М., РЛС; 2004. с. 1352–4.
30. Tesch H., Engert A., Lathan B. et al. Therapy of Hodgkin’s disease. Oncologie 1993;16:407–15.
31. Chartman R.M. Effect of cytotoxic therapy on sexuality and gonadal function. Semin Oncol 1982;9:84–135.
32. Shafet S.M., Beardwell C.G., Morris P.H. et al. Ovarian failure following abdominal irradiation in childhood. Br J Cancer 1976;33:655–8.
33. Atay K.M., McKanna J.A., Weintraub A.M. et al. Prevention of chemotherapy-induced ovarian follicular loss in rats. Cancer Res 1985;45:3651–6.
34. Chartman R.M., Sutcliffe S.B. Protection of ovarian function by oral contraceptives in women receiving chemotherapy for Hodgkin’s disease. Blood 1981;58:849–51.
35. Blumenfeld Z. Ovarian rescue/protection from chemotherapeutic agents. J Soc Gynecol Investig 2001;8:60–4.
36. Blumenfeld Z. Oreservation of fertility and ovarian function and minimalization of chemotherapy associated gonadotoxicity and premature ovarian failure: the role of inhibin-A and -B as markers. Mol Cell Endocrinol 2002;187(1–2):93–105.
37. Oktay K., Kan M.T., Rosenwaks Z. Recent progress in oocyte tissue cryopreservation and trasplantation. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:263–8.
38. Doll D.C., Ringerberg O.S., Yarbro J.W. Antineoplastic agents and pregnancy. Semin Oncol 1989;16:337–46.
39. Donnez J., Dolmans M.M., Demylle D. et al. Live birth after orthotopic transplantion of cryopreserved ovarian tissue. Lanset 2000;364:1405–10.
40. Parrot D.M.V. The fertility of mice with orthopic ovarian grafts derived from frozen tissue. J Reprod Fertil 1954;1:230–41.
41. Gosden R.G., Baird D.T., Wade J.C. et al. Restoration of fertility to oophorectomized sheep by ovarian autografts stored at -196°C. Hum Reprod 1994;9;597–603.
42. Hovatta O., Silye R., Krause T. et al. Cryopreservation of ovarian tissue using DMSO and propanediol-sucrose as cryoprotectans. Hum Reprod 1996;11:1268–72.
43. Oktay K., Newton H., Gosden R.C. Transplantation of cryopreserved human ovarian tissue results in follicle growth initiation in SCID mice. Fertil Steril 2000;73:599–603.
44. Oktay K., Bujuk E., Veeck L. et al. Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;363:837–40.
45. Kim S.S., Gosden R.G., Radford J.A. et al. A model to test the safety of human ovarian tissue transplantation after cryopreservation: xeno-grafts of ovarian tissues from cancer patients into NOD/LtSz-Scid mice. Program and Abstracts of the ASRM/CFAS Conjoint Annual Meeting, Toronto. Ontario, Canada, September 25–30, 1999. Fertil Steril 1999;72(Suppl):SI (abstr 003).
46. Meirow D., Epstein M., Lewis H. et al. Administration of cyclo-phosphamide at different stages of follicular maturation in mice: effects on reproductive performance and fetal malformations. Human Reprod 2001;16:632–7.
47. Игнашина Е.В., Пивник А.В., Шилин Д.Е. и др. Профилактика репродуктивных нарушений, возникающих в процессе химиотерапии у женщин детородного возраста, страдающих болезнью Ходжкина. Тер архив 1998;(7):49–53.

Источник: netoncology.ru

Центральная аменорея. Первичная аменорея – следствие генетической «поломки»

rquither — Tue, 01 Jul 2014 08:47:29 GMT

$CUT$

06.07.2013 00:00

Первичная аменорея – это отсутствие менструаций у девушек старше 16 лет. Аменорея сочетается с бесплодием. В случае первичной аменореи бесплодие может носить генетический характер и сочетаться с различными другими аномалиями, а также с нарушениями развития.

Первичная аменорея – причины развития

Нарушение менструального циклаМенструальный цикл и его характеристика по типу первичной аменореи могут возникать на любом уровне нейрогормональной системы – кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники. Кроме того, «поломка» может быть на уровне матки, в таком случае первичная аменорея будет считаться ложной, так как нейрогуморальная система не будет задействована.

Чаще всего причиной первичной аменореи являются генетические нарушения (хромосомные аномалии), которые отражаются на состоянии яичников. У каждого человека имеется набор из 46 хромосом (23 пары). 23-я пара хромосом – это половые хромосомы, у женщин это две Х хромосомы, а у мужчин – ХY. Для того, чтобы репродуктивная система женщины функционировала правильно, в 23-ей паре должно быть две Х-хромосомы. Если это правило как-то нарушено, то возникают нарушения, в том числе развивается первичная аменорея. При некоторых генетических нарушениях (напри мер, при синдроме Тернера) яйцеклетки в яичниках заменяются соединительной тканью и восстановить их не представляется возможным.

Иногда первичная аменорея является следствие тяжелых заболеваний или интоксикаций, перенесенных девочкой во внутриутробном периоде или в раннем детстве. При этом также в яичниках погибают яйцеклетки и заменяются соединительной тканью.

В крови у таких девочек обнаруживается очень низкое содержание женских половых гормонов и высокое содержание гонадотропных гормонов гипофиза (гипофиз изо всех сил старается стимулировать функцию яичников, но ничего не получается). Такие виды первичной аменореи называются гипергонадотропными.

Причиной первичной аменореи может быть также поражения гипоталамуса, развившиеся при тяжелых физических и нервно-психических нагрузках и стрессах, а также неправильном питании у девочек подросткового возраста. Такую аменореюОтсутствие менструации (аменорея) - двусмысленный симптом называют центральной, как правило, она носит функциональный характер и при правильном лечении проходит самостоятельно. Иногда причиной первичной аменореи являются опухоли и заболевания гипоталамуса и гипофиза. При этом происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к подавлению секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ГТГ), а так как при этом будет отсутствовать стимуляция яичниковСтимуляция яичников: если нужно забеременеть, снизится и содержание женских половых гормонов. А это в свою очередь часто сопровождается повышенной секрецией мужских половых гормонов и способствует возникновению вирильного синдрома (повышенного оволосения, изменений фигуры по мужскому типу), умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

Первичная аменорея называется ложной в том случае, если нейрогормональная система функционирует нормально, но менструации нет из-за наличия препятствия для оттока менструальной крови. Так случается, например, при отсутствии отверстия в девственной плеве.

Основные признаки первичной аменореи

Так как первичная аменорея может развиваться на фоне разных заболеваний и состояний, признаки их также могут быть разными. Например, центральная (гипоталамическая) аменорея обычно проявляется только отсутствием месячных, но при длительно протекающей гипоталамической аменорее тело и лицо девочки постепенно претерпевает характерные изменения: вес нарастает, жир откладывается в основном в области живота, таза, бедер и грудных желез. Лицо становится круглым, кожа мягкая, с мраморным оттенком, волосы на лобке и в подмышечных впадинах редкие или полностью отсутствуют. Наружные половые органы обычно недоразвиты, влагалище узкое, матка слишком маленькая.

Тяжелые генетические нарушения в яичниках обычно сочетаются с общим недоразвитием. К первичной аменорее генетического происхождения относится, например, синдром Шершневского-Тернера, когда первичный дефект ткани яичников развивается из-за генетических поломок. Девочки с синдромом Тернера имеют низкий рост, короткую шею, преобладание нижней половины тела над верхней. Вторичные половые признаки развиты слабо, остеопорозОстеопороз - угрожает ли он вам? (хрупкость костей, связанная с недостатком кальция). Иногда все эти признаки сочетаются с другими выраженными аномалиями.

Диагностика

Опытный врач уже после расспроса и осмотра девочки приблизительно представляет, причину развития первичной аменореи. Для подтверждения диагноза у девочки берется кровь на гормоны, проводятся гормональные пробы, когда при помощи определенного гормона стимулируется тот или иной отрезок нейрогормональной системы – это позволяет более точно установить, где именно произошли нарушения.

Проводится также ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга, при необходимости – эндоскопические исследования.

Источник: www.womenhealthnet.ru

Лечение аменореи иглоукалыванием. NASARET INTERNATIONAL HOSPITAL

rquither — Sat, 31 May 2014 07:06:43 GMT

$CUT$

Центр восточной медицины

Обеспечивает медицинским сервисом , который управляет каждой клиникой по отдельности – клиника позвоночника , подготовлена в совершенстве система ван-стоп для пациентов, перенесших инсульт, клиника шейных позвонков, клиника дисков, клиника ринита, клиника лечения атопии, женская клиника, клиника диеты и т.д.

Клиника по лечению ринита

Лечение фумигацией : для того чтобы снять воспаление слизистой оболочки полости носа, нужно вдыхать пары лекарственного препарата , снимающее воспаление
Выделения из носа, ринит , кашель, для профилактики простудных заболеваний

Лечение аппликаторами для носа : приготовленный дистиллят из вытяжки трав снимает воспаление , а также снимает отечность и заложенность носа

Лечение целебными травами : радикальный способ лечения ринита, восстанавливает полностью функцию носа и воспаление , а также эффективен для повышения иммунитета. Вылечивает аллергический ринит и хронический

Клиника по диете

Лечение по восточной медицине : 1:1 подходящее лечение по состоянию здоровья и по конституции каждого человека

Лечение иглоукалыванием по расщиплению жиров : в зависимости от жирового слоя ставятся иголки , распространяя частоту внутри клеток образуют теплоту, тем самым жир вода и двуокись кислорода расщепляется в энергию

Иглоукалывание : помогает сдерживанию аппетита, улучшает функцию селезенки и желудка , а также функцию эндокринной системы , удаляет жир внутри тела, проявляется стимул в повседневной жизни.

Клиника женских болезней ( бесплодие и лечение менструальных болей)

Лечением иглоукалывания и травяными препаратами возможно полное исцеление в течении 1-2 месяцев от менструальных болей и аменореи. Эффект лечения свыше 90%.

Клиника кожных заболеваний

Атопические и аллергические заболевания : В восточной медицине укрепляют легкие, исправляют баланс пяти внутренних органов , устраняют грязные выделения, для того чтобы очистить кровь, для того чтобы циркулировала застойная энергия , осуществляют вместе терапию улучшения конституции и вместе с этим полностью излечиваются атопические и аллергические заболевания

Прыщи : Лечение прыщей, причиной котороых является чрезмерный подкожный жир , при помощи регулирования выделений подкожного жира

Способ лечения : лечение целебными травами, иглоукалывание, спрей по восточной медицине, прижигание, ароматерапия, маски для лица по восточной медицине

Клиника женских болезней ( бесплодие и лечение менструальных болей)

Клиника по лечению грыжи

Лечение целебными травами : для восстановления мышц, сухожилий и связок ,поддерживающих позвоночник, травяной препарат удаляющий излившуюся кровь и защищающий позвоночник.

Лечение иглоукалыванием : Процедура иглоукалывания улучшает течение воздушной эмболии и разбивает излившуюся кровь в затвердевших сухожилиях.

Прижигание : Hansa ( ) вторгаясь в окружающие связки и сухожилия на пояснице, ухудшают межпозвоночную грыжу . Используя воздействие тепла прижиганием для удаления холодной энергии, лечит теплом окружающие ткани

Центр комплексной функциональной медицины

Комплексно-функциональный медицинский центр, борющийся с онкологией

Когда снижается иммунитет в организме, тогда приходят различные заболевания. В стадии до возникновения различных заболеваний (Зеленая зона между состоянием симптомов и состоянием заболевания) заранее обнаруживает вероятность возникновения различных болезней и проводит профилактическое лечение. Это медицина , которая изучает основные принципы нашего организма – питание, менструация, химические реакции, анализирует общую причину нехорошего состояния организма и вылечивает от заболеваний

В таких случаях обязательно сходите на прием в отделении комплексной функциональной медицины

в случае, когда не определяется диагноз и лечение по специфическим симптомам

в случае когда думаете что у вас точное заболевание, а в действительности не могут поставить ясный диагноз

по результатам обследований нет патологий, но из-за неврологических расстройств получаете диагноз или вас переводят в психиатрическое отделение

сложные хронические заболевания

диагностика здоровья на ранней стадии ( онкология, метаболический синдром,аутоиммунные заболевания

В комплексной функциональной медицине справляются со следующими симптомами и заболеваниями :

1. Различные виды рака : Профилактика и лечение дополнительными и альтернативными способами
2. Трудноизлечимые болезни : Лечение онкологии (операция, химиотерапия, лучевая терапия), уход за онкологическими больными до и после, деменция, болезнь Паркинсона, нейродегенеративные заболевания
3. Неврологические заболевания : тревожный невроз и депрессия, расстройства настроения, аутизм ADHD
4. Женские болезни : Климакс, менопауза, хронические боли в тазу, боли, которые не лечатся существующими методами лечения, аменорея, холодные руки-ноги, дисбаланс гормонов и щитовидной железы
5. Кожные заболевания : Атопия (у детей и взрослых), аллергия (пищевая, на окружающую среду), неизлечимые кожные заболевания, красота кожи
6. хронические заболевания : головные боли, головокружение, хроническая усталость и фибромиалгия, хроническое несварение желудка, вторичная язва, рефлюксный эзофагит, синдром раздраженного кишечника, воспаление кишечника, стресс и связанные с ним симптомы
7. Отравление тяжелыми металлами и экологическими гормонами : ртуть, свинец, мышьяк и т.д.
8. Прочие заболевания : гипертония, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, облысение, полнота, эректильная дисфункция, предотвращение старения, задержка роста, ревматоидный артрит, волчанка, язвенный колит, болезнь Крона и т.д. заболевания аутоиммунной системы

Обследование по анализу крови на онкологию ( метиловый анализ крови на онкогены)

В анализе крови обнаруживаются скитающиеся онкогены. Это обследование помогает выявить , есть ли рак на данный момент , или если даже нет онкологии, но состояние уязвимое (слабое). Этот анализ помогает диагностировать рак на начальной стадии, активно находит факторы риска, вызывающие рак

Виды онкологии : Рак легкого, печени, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, щитовидной железы, молочной железы, рак шейки матки, рак эндометрия, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, рак кожи , рак головы и шеи

Источник: www.nasaret.co.kr

Аменорея после эма. Ультразвуковое исследование отдаленных последствий эмболизации маточных артерий для перфуз

rquither — Thu, 08 May 2014 00:28:11 GMT

Ультразвуковое исследование отдаленных последствий эмболизации маточных артерий для перфузии (кровотока) в яичниковых артериях и функционирования (яичников)

Robert K. Ryu1,2, Aheed Siddiqi1, Reed A. Omary1, Howard B. Chrisman1, Albert A. Nemcek, Jr.1, Michael J. Sichlau1 and Robert L. Vogelzang1
1 Department of Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology, Northwestern University Medical School, Northwestern Memorial Hospital, Feinberg Pavilion, 251 E. Huron St., Chicago, IL 60611.
2 Present address: Department of Radiology, Decatur Memorial Hospital, 2300 N. Edward St., Decatur, IL 62526.

Миомой матки страдает, по разным оценкам, 12–38% женщин детородного возраста, вызывая меноррагию, симптомы сдавления органов или и то, и другое. В последние годы все большее признание получает ЭМА как минимально инвазивный метод лечения симптомных миом матки. Малоинвазивный характер процедуры, недолгий период восстановления после нее и сохранение матки сделали ЭМА привлекательной альтернативной традиционным гистерэктомии и миомэктомии.

Лекарственная терапия с использованием агонистов гонадотроп-рилизинг гормонов имеет ограниченную эффективность и может применяться только 3–6 месяцев. Несколько исследований показали, что меноррагия и симптомы сдавления улучшаются у 80–90% пациенток, перенесших ЭМА.

Несмотря на то, что ЭМА успешно излечивает меноррагию и симптомы сдавления, эта процедура может также отрицательно влиять на кровоток в яичниковых артериях и функцию яичников.

По сравнению с большим числом ранних исследований недавние показали более высокую, чем ожидалось, вероятность прекращения функции яичников и возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) после ЭМА. Причина преждевременного прекращения функции яичников после ЭМА остается неизвестной.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния на функцию и кровоток в яичниках сразу после ЭМА и через некоторое время. Авторы исследования предположили, что исчезновение яичникового кровотока может быть преходящим.

Материалы и методы
Пациентки Показаниями к ЭМА были меноррагия (2 чел.), симптомы сдавления (1 чел.) или и то и другое (3 чел.). В качестве эмболизационного материала использовались частицы ПВА 350–500 µм у трех пациенток, 500–700 µм у двух пациенток и триакрил-желатиновые микросферы 500–700 µм у одной пациентки. Средний возраст наших пациенток составлял 40 лет (от 35 до 50 лет). Технические подробности процедуры авторы описывали ранее.

Во всех шести случаях была выполнена суперселективная двусторонняя ЭМА с сохранением частичного кровотока в главной маточной артерии. Всем шести женщинам были сделаны трансвагинальные УЗИ с цветным допплеровским исследованием непосредственно до и сразу же после ЭМА в рамках специального исследования с целью оценки кровотока в яичниковых артериях. Сразу же после ЭМА у всех шести женщин наблюдалось исчезновение кровотока в яичниковых артериях. Аналогичное обследование (на том же аппарате, тем же специалистом) было выполнено пациенткам через несколько месяцев после ЭМА. На УЗИ обследовались одни и те же яичники, в которых сразу после ЭМА кровоток отсутствовал (у трех пациенток в правой яичниковой артерии и трех - в левой).

Опросные листы. В период постпроцедурного наблюдения авторы оценивали функцию яичников у каждой пациентки с помощью стандартного набора вопросов. Конкретно, пациенток спрашивали о появлении у них после ЭМА аменореи или впервые возникших симптомах менопаузы, включая приливы жара, ночные поты, эмоциональную неустойчивость или сухость во влагалище.

Результаты. Все шесть женщин участвовали в исследовании до его завершения. Средний период наблюдения после ЭМА до контрольного УЗИ составил 28 недель (от 18 до 42 недель). УЗИ с допплеровским исследованием показали, что у 2 пациенток из 6 (33%) кровоток в яичниковых артериях продолжал полностью отсутствовать, в то время как у 4-х (67%) из шести артериальный кровоток восстановился. У всех этих 4-х пациенток показатели кровотока были снижены (по сравнению с дооперационными значениями).

При этом по данным опросных листов только одна (17%) из шести пациенток испытывала вновь возникший комплекс симптомов менопаузы. Сразу же после эмболизации у нее развилась стойкая аменорея, ночные поты и приливы жара. Эта пациентка была одной из двух женщин, у которых было обнаружено отсутствие кровотока в яичниковых артериях при отсроченном УЗИ. Она была единственной женщиной старше 45 лет и одной (33%) из трех пациенток, которым эмболизация была произведена частицами поливинилалкоголя (PVA) диаметром 350-500-µм. У второй пациентки с отсутствием кровотока в яичниковых артериях после процедуры восстановился нормальный менструальный цикл и менопаузальный симптомокомплекс в период наблюдения отсутствовал. Четыре женщины с восстановившимся кровотоком не сообщали об испытываемой аменорее или других симптомах менопаузы.

Причины ухудшения восстановившегося кровотока в яичниковых артериях у четырех женщин остаются неясными. В литературе описан случай технически успешной ЭМА, которая привела к клинической неудаче из-за кровоснабжения узлов из расширенных яичниковых артерий. Авторы ошибочно утверждают, что яичниковые артерии расширились после эмболизации для компенсации ишемии матки. Эта «перестройка» сосудов может также «отвечать» за ухудшение параметров кровотока, наблюдаемое у четырех пациенток с восстановившимся кровотоком.

Одна женщина в данном исследовании сразу же после эмболизации начала испытывать симптомы менопаузы и у нее развилась стойкая аменорея, и она была единственной из шести, кому было больше 45 лет. В исследованиях других специалистов предполагается наличие связи между возрастом пациентки и прекращением работы яичников после ЭМА, при этом ни одна из этих пациенток не была моложе 45 лет. В более ранних исследованиях сообщалось о прекращении работы яичников у девяти (43%) из 21 пациентки старше 45 лет. Ни об одном случае прекращения работы яичников после ЭМА у женщин моложе 45 лет не сообщалось.

Другой исследователь изучал уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у 63 женщин до ЭМА и через 3 и 6 месяцев после. Несмотря на отсутствие значимых изменений в базальных уровнях ФСГ в среднем по группе наблюдаемых женщин, у семи пациенток старше 45 лет наблюдалось повышение ФСГ в среднем в два раза через 6 месяцев после ЭМА. Исследователь пришел к заключению, что у женщин старше 45 лет есть 15% вероятность повышения уровня ФСГ в течение 6 месяцев после ЭМА. Эти данные свидетельствуют о подверженности ранней менопаузе женщин после ЭМА.

У одной пациентки в данном исследовании при отсроченном УЗИ кровоток в яичниковых артериях после ЭМА отсутствовал, но у нее были регулярные менструации и отсутствовали симптомы менопаузы. Наиболее вероятным объяснением является то, что мог быть обнаружен только один яичник, а второй не визуализировался, но имел нормальное ненарушенное кровоснабжение. Также существует вероятность, что адекватный артериальный кровоток поддерживался, но разрешающая способность современных аппаратов с доплеровским режимом недостаточна для точных измерений.

Анатомия маточных и яичниковых артерий такова, что возможной причиной выключения яичников является нецелевая эмболизация яичниковых артерий. В месте соединения матки и фаллопиевых труб маточная артерия отходит в сторону к яичнику и оканчивается, срастаясь (анастомируя) с артериальной системой яичника. Такие маточно-овариальные анастомозы наблюдаются примерно у 11% пациентов. Односторонняя артериография матки может привести к заполнению яичниковой артерии с одной стороны, а также яичниковых и маточных артерий с разных сторон, опять же указывая на богатую сеть коллатералей (неосновных, боковых ветвей) между маткой и яичниками. Формирование коллатералей в тазовых органах женщины после эмболизации может косвенно влиять на последующее выключение яичника. Одним из возможных объяснений является результирующее появление феномена васкулярного отвода с потерей механизмов авторегуляции, при котором кровь отводится преимущественно к новой ишемизированной ткани матки, что приводит к ишемизированному и в конце концов неработающему яичнику. Преждевременное выключение яичников не является специфичным для ЭМА. Доказано, что частота встречаемости случаев выключения яичников, вызванная гистерэктомией, соответствует таковой после ЭМА, предполагая местный послеоперационный гормональный дисбаланс как один из факторов выключения. В другом исследовании сравнивались частота отказов яичников и возраст у 90 женщин, перенесших гистерэктомию с обоими оставленными яичниками, и 226 женщин с естественной менопаузой. Средний возраст женщин в первой группе составлял 45.4 ± 4.0 лет, что было значительно меньше, чем в группе с естественной менопаузой (49.5 ± 4.04 лет). В этом исследовании сделано предположение, что нарушение гормонального баланса может быть очень тонким в отношении полного влияния на функции яичников: дисфункция яичников, возможно, является субтотальной (промежуточным звеном).

Точная причина выключения яичников неизвестна, независимо от типа вмешательства. Несмотря на наши наблюдения, ишемия может играть небольшую или частичную роль.

В данном исследовании был ряд важных ограничений. Во первых, было исследовано мало пациенток, и для подтверждения полученных результатов необходимо провести исследования большего числа женщин, как моложе, так и старше 45 лет. Во-вторых, у обследованных пациенток не измерялись уровни гормонов. В-третьих, для оценки яичникового кровотока УЗИ, возможно, не самый лучший метод. Лучшим способом для этого является артериография, но это рискованная инвазивная процедура, поэтому оптимальным методом следует назвать МРТ. И, наконец, у авторов исследования не было контрольной группы женщин, перенесших гистерэктомию.

В заключение, несмотря на то, что в процессе ЭМА возникает нецелевая эмболизация яичников, у большинства пациенток в этом небольшом исследовании кровоток в яичниковых артериях восстановился, и они продолжают менструировать и не испытывать симптомов менопаузы. Складывается впечатление, что женщины старше 45 лет предрасположены к выключению яичников после ЭМА. Точные причины этого выключения остается неизвестной, но, вероятнее всего, этих причин несколько.

Источник: American Journal of Roentgenology, AJR:181, July 2003

Источник: mioma-help.ru

Причины аменореи лечение. Аменорея у женщины: причины и лечение.

rquither — Sat, 12 Apr 2014 23:57:11 GMT

$CUT$

Аменорея представляет собой отсутствие менструации. Данное явление встречается у женщин довольно часто. Специалисты выделяют первичную и вторичную аменорею.

Первичная характеризуется отсутствием месячных у девочек в возрасте 14-16 лет, то есть в период полового созревания.

Вторичная аменорея представляет собой резкий сбой менструального цикла и непоявление месячные в течение трех месяцев. Если вы подозреваете, что у вас наблюдается этот отклонение, обязательно обратитесь за помощью к гинекологу.

Что же обуславливает возникновение аменореи?

Возникновение аменореи может спровоцировать нарушение функционирования любого органа, который относится к репродуктивной системе, а также гормональные сбои, при которых наблюдается избыток или дефицит какого-либо гормона. Кроме того аменорея может быть самым первым признаком того, что женщина забеременела.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом. Он задаст вам определенные вопросы, касающиеся состояния вашего здоровья и здоровья ваших родственников, а также назначит ряд необходимых обследований.

Терапия аменореи.

Лечение этого заболевания зависит, прежде всего, от причин, которые обусловили возникновение аменореи. Возможно, для предотвращения причины необходимо только изменить рацион питания и заняться каким-либо спортом. В некоторых случаях врачи назначают оральные контрацептивы и прочие медицинские препараты. Довольно редко врачи рекомендуют оперативное вмешательство. Известны случаи, когда даже после проведенной терапии менструальный цикл так и не приходит в норму.

Предупреждающие меры:

если у вас отсутствуют месячные в течение трех месяцев, поговорите с врачом. Если есть шанс того, что вы забеременели, обязательно сделайте тест;
если месячные эпизодичны, отметьте дату их начала и окончания, и запишитесь на прием к гинекологу;
следите за своим весом, контролируя питание, а также не забывайте о физических нагрузках;
поговорите со своими родственниками женского пола и узнайте, имелись ли у них проблемы такого рода;
помните, что даже нерегулярные месячные или ее отсутствие не исключают возможность забеременеть, если у вас не наступил климакс. По этой причине не забывайте о контрацепции.

Ни в коем случае не игнорируйте возникшие проблемы и не занимайтесь самолечением, чтобы избежать возможных осложнений! Будьте здоровы!

Источник: babyzzz.ru

Аменорея 2 месяца. «Без сюрпризов...Контрацепция после родов» (ж-л "9 месяцев", №11, автор акушер-гинеколог, к

rquither — Sat, 12 Apr 2014 19:10:51 GMT

$CUT$

«Без сюрпризов...Контрацепция после родов» (ж-л "9 месяцев", №11, автор акушер-гинеколог, к.м.н. М.В.Томилова)

Контрацепция после родов

Врач акушер-гинеколог, канд. мед. н., г. Москва

Примерно через 6—8 недель после родов большинству женщин можно начинать половую жизнь, а значит, следует задуматься о предохранении от беременности. В этот период имеют место определенные особенности физиологии и анатомии молодой мамы, которые следует учитывать при подборе способа контрацепции.

К подбору метода предохранения после родов следует отнестись очень серьезно. Ведь беременность может наступить еще до срока очередной менструации, оказаться полной неожиданностью для молодой мамы и привести к серьезному эмоциональному и физическому стрессу. А для полного восстановления организма женщины и нормального вынашивания следующей беременности рекомендуется выждать не менее двух лет.

Метод лактационной аменореи

В течение 3-4 недель после родов матка возвращается к своим прежним размерам. Ткани влагалища и промежности после самопроизвольных родов восстанавливаются несколько дольше, чем после родов путем кесарева сечения, а состояние слизистой оболочки зависит от уровня женских половых гормонов. У кормящих женщин в гипофизе вырабатывается большое количество пролактина, который подавляет созревание фолликулов и выработку женских гормонов в яичниках, поэтому уровень эстрогенов невысок, овуляция не происходит (лактационная ановуляция), и, соответственно, менструации отсутствуют (лактационная аменорея). Поэтому теоретически вероятность беременности у кормящей молодой мамы очень низкая.

При активном кормлении грудью можно полагаться на лактационную ановуляцию до достижения ребенком возраста 4-5 месяцев, но только при соблюдении определенных правил. Эффективность метода лактационной ановуляции/аменореи составляет порядка 98%, только если женщина кормит «по требованию», в том числе и ночью, то есть дневные перерывы составляют не более 3-3,5 часов, а один ночной перерыв - до 5-6 часов. Если количество кормлений уменьшается по любым причинам (медицинским или социальным), эффективность метода снижается и становится непредсказуемой, то есть полагаться на него уже нельзя. Если в последующем количество кормлений опять увеличилось, то эффективность метода остается сомнительной и требуется консультация врача для решения вопроса о возможности дальнейшего использования лактации в качестве контрацепции.

Также следует обращать внимание на кровянистые выделения из половых путей. Послеродовые выделения (лохии) могут продолжаться до 2 месяцев. По истечении этого периода возобновление кровянистых выделений может расцениваться как менструация и, соответственно, восстановление (хотя, возможно, и неполное) способности женщины к зачатию. В таком случае надо подбирать другой способ предохранения от беременности. С учетом всего этого лактация является заманчиво простым и удобным способом предохранения, но не вполне надежным.

Что касается некормящих женщин, то к концу послеродового периода (6-8 недель после родов), при отсутствии тормозящего влияния пролактина, у них постепенно восстанавливается синтез женских гормонов и процесс созревания фолликулов. Поэтому у молодых мам, которые совсем не кормят грудью или кормят мало (ребенок находится на смешанном вскармливании), первая менструация начинается через два три месяца после родов. Соответственно, в это время восстанавливается их способность к зачатию, хотя, безусловно, еще не восстанавливается резерв организма для вынашивания следующей беременности.

Таким образом, подход к контрацепции у активно кормящих мам отличается от женщин, которые кормят грудью нерегулярно или совсем не кормят.

Противозачаточные средства, используемые в послеродовом периоде и в период грудного вскармливания, должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего, они должны быть высокоэффективными и надежными. Кроме того, при подборе метода предохранения кормящим женщинам обязательно следует учитывать влияние препаратов на лактацию. Подбор средств у них определяется возрастом ребенка и активностью лактации (находится ребенок полностью на грудном или на смешанном вскармливании). У женщин, которые вообще не кормят грудью, контрацепция не имеет специфических особенностей по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Важно отметить время, когда необходимо начинать предохраняться от беременности при возобновлении половой жизни после родов. При отсутствии лактации или при смешанном вскармливании контрацепция потребуется сразу при начале половой жизни.

Барьерная контрацепция

Барьерная контрацепция – это группа средств, действие которых основано на механической невозможности проникновения сперматозоидов в шейку матки. Это в первую очередь презерватив, который не имеет никаких противопоказаний к применению (кроме индивидуальной непереносимости), имеет высокую эффективность при правильном применении, защищает от заболеваний, передающихся половым путем, не оказывает никакого влияния на грудное молоко, может использоваться сразу после родов, но имеет свои недостатки. Основной недостаток презервативов – это то, что их использование необходимо непосредственно перед половым контактом и требует определенной дисциплинированности и четкого соблюдения инструкции по применению.

К барьерным методам относятся также шеечные колпачки и влагалищные диафрагмы, которые практически не используются у нас в стране.

Распространенным способом контрацепции, который могут применяться в послеродовом периоде и тоже относятся к барьерным, являются спермицидные препараты. Они выпускаются в разнообразных формах – свечи, влагалищные кремы, губки и т.д. Действующим веществом в этих препаратах является хлорид бензалкония (ФАРМАТЕКС) или ноноксинол (ПАТЕНТЕКС-ОВАЛ), они инактивируют сперматозоиды во влагалище и таким образом препятствуют проникновению сперматозоидов в матку, они практически не всасываются в кровь и не проникают в молоко. Данные средства в большей степени могут быть рекомендованы кормящим мамам. Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, их эффективность не очень высокая: в год наступает около 25-30 беременностей на 100 женщин (индекс Перля - количество беременностей на 100 женщин за год), но учитывая, что при лактации фертильность женщины несколько снижена, этого достаточно для предохранения от нежелательной беременности. Во-вторых при использовании спермицидов образуется пена, которая обеспечивает дополнительный комфорт при сухости слизистой оболочки, что часто наблюдается у женщин после родов.

Противопоказанием для применения данных препаратов является индивидуальная непереносимость и аллергические реакции, острые воспалительные заболевания половых органов. Следует учитывать, что спермицидные средства не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем. Недостатком спермицидов является и то, что их необходимо применять за некоторое время до полового акта, четко соблюдая инструкцию по применению.

Внутриматочные средства контрацепции

После родов женщины могут начать использовать внутриматочные средства контрацепции – спирали (ВМС). В основе механизма действия – повышение сократительной активности матки и избыточная перистальтика маточных труб из-за наличия инородного тела. Это приводит к преждевременному попаданию яйцеклетки в матку, поэтому оплодотворения не происходит. Также инородное тело вызывает определенные изменения самой внутренней оболочки матки, так называемое асептическое воспаление, поэтому оплодотворенная яйцеклетка не имеет возможности имплантироваться.

ВМС представляет собой инертный пластиковый носитель чаще всего Т-образной формы, размером 3—3,5—4 см, обернутый металлической (чаще всего медной) проволокой. К пластиковому стержню прикреплены 2 нейлоновые нити – усики, которые нужны для удаления ВМС.

ВМС вводится врачом в полость матки на 2—3-й день менструации, при этом во влагалище остаются «усы» спирали (прочные тонкие нити, которые свидетельствуют о том, что ВМС находится в матке и которые впоследствии могут быть использованы для ее удаления). После родов вводить ВМС рекомендуется через 6 месяцев или во время первой менструации, а до того пользоваться барьерной контрацепцией или методом лактационной аменореи. Удаляется ВМС также врачом, предпочтительно тоже во время менструации, не позднее чем через 3—5 лет после введения.

У метода есть неоспоримые преимущества – после установки ВМС можно не волноваться о контрацепции и незапланированной беременности несколько лет (разные производители рекомендуют замену ВМС в интервале 3—5 лет). После установления ВМС эффект наступает немедленно, эффективность метода весьма высока: индекс Перля 0,9—2,0 (то есть у 1—2 женщин из 100 в течение года может наступить беременность при применении ВМС), препарат не всасывается в кровь и не оказывает никакого влияния на грудное молоко. Но есть и ряд серьезных недостатков.

Основная проблема, которая ассоциирована с применением ВМС, – это более высокий уровень воспалительных заболеваний половых органов. Это осложнение, по сути, связано с механизмом действия контрацептива, то есть с наличием инородного тела, которое облегчает проникновение инфекции в матку (инфекция по усикам спирали, расположенным во влагалище, может подниматься в полость матки). На фоне использования ВМС менструации могут стать более болезненными и обильными. Из-за изменения перистальтики маточных труб у женщин, использующих ВМС, в 4 раза чаще случаются внематочные беременности. Это происходит преимущественно после удаления спирали, в редких случаях внематочная беременность может наступить и при использовании ВМС, так как в матке эмбрион прикрепиться не может. Отмечено, что чем дольше применяется ВМС (более 3 лет), тем выше риск внематочной беременности, за счет того, что в слизистой маточных труб исчезают реснички, проталкивающие оплодотворенную яйцеклетку в матку. Кроме того, при наличии рубцовой деформации шейки матки (в результате разрывов ее во время родов) высока вероятность экспульсии (выпадения) спирали во время менструации.

С учетом этого у метода есть противопоказания и ограничения. Прежде всего, использование ВМС противопоказано при хронических воспалительных заболеваниях половых органов. Относительным противопоказанием является наличие внематочной беременности в прошлом. По рекомендациям ВОЗ, данный метод контрацепции больше подходит женщинам старшего возраста (после 35—40 лет), имеющим детей. Перед началом использования этого способа обязательна консультация врача, обследование на предмет воспалительных заболеваний половых органов, УЗИ органов малого таза. На фоне использования ВМС следует посещать гинеколога один раз в 6—9 месяцев.

Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция является наиболее надежным, безопасным и удобным способом предохранения. Индекс Перля составляет 0,01—0,05, это самый высокий показатель для методов обратимой контрацепции. Под обратимостью контрацепции подразумевается полное самостоятельное восстановление способности к зачатию и вынашиванию ребенка после прекращения использования того или иного метода предохранения от беременности.

Гормональные противозачаточные средства разделяют на несколько основных групп. Самыми широко используемыми являются комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивны. Данные препараты содержат синтетические аналоги двух женских гормонов, которые вырабатываются в организме в первую и вторую фазы менструального цикла (эстрогены и гестагены).

Группа препаратов, которые содержат только гестагенный компонент, сходный с женским гормоном прогестероном, называется мини-пили (ЧАРОЗЕТТА, ЭКСЛЮТОН, МИКРОЛЮТ).

Существуют также чисто гестагенные препараты пролонгированного действия. Среди них есть средства, вводимые в виде инъекций (ДЕПО-ПРОВЕРА) и подкожные капсулы (НОРПЛАНТ), но из-за большого количества побочных эффектов эти средства в настоящее время в развитых странах не используются. Из этой группы препаратов следует обратить внимание лишь на внутриматочную гормональную систему МИРЕНА. МИРЕНА представляет собой Т-образную внутриматочную спираль, на вертикальной части которой содержится цилиндр, где располагается левоноргестрел (гормональный препарат, аналог гормона прогестерона). За счет низкого содержания гормонов и всасывания на уровне матки, данный препарат имеет минимальное количество побочных эффектов, а за счет сочетания гормонального и внутриматочного контрацептивного действия - высокую эффективность (индекс Перля менее 0,1).

Разработаны новые поколения парэнтеральных комбинированных средств (пластырь ЕВРА, кольцо НОВО-РИНГ). Эти средства по существу практически не отличаются от комбинированных гормональных таблеток, кроме способа поступления вещества в организм – всасывание активного вещества происходит через кожу (пластырь) или через слизистую оболочку влагалища (кольцо). При таких способах достижение контрацептивного эффекта осуществляется более низкими дозами препаратов. В целом эти препараты имеют все те же самые показания и противопоказания, что и комбинированные таблетки.

Механизм действия гормональных контрацептивов изучен очень подробно и несколько различается для комбинированных и чисто гестагенных препаратов. Обе группы препаратов повышают вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов, замедляют перистальтику маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки, способствуют изменению структуры и истончению внутренней оболочки матки. Это приводит к тому, что яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом в маточной трубе в тот момент, когда она готова к оплодотворению. Далее если оплодотворение все-таки произошло, имплантация яйцеклетки в матку невозможна из-за резкого истончения и изменения структуры слизистой оболочки матки. Комбинированные контрацептивы, помимо этого, в большей степени, чем чисто гестагенные, обладают центральным действием - воздействуют на регулирующие центры головного мозга и препятствуют их стимулирующему воздействию на яичники. Не получая никаких сигналов, синтез женских гормонов в яичниках тормозится, доминантный фолликул (тот, из которого после овуляции выйдет яйцеклетка) не созревает, овуляция не происходит.

Таким образом, контрацептивная надежность чисто гестагенных препаратов несколько ниже комбинированных, но все равно она составляет менее 1 на 100 женщин в год (индекс Перля менее 1).

В первую очередь следует отметить, что, поскольку, эстрогенный компонент комбинированных препаратов снижает выработку грудного молока, эта группа препаратов не рекомендуется кормящим женщинам. Их применение возможно только для мам, чьи дети находятся на искусственном вскармливании. Чисто гестагенные мини-пили и спираль «Мирена» не обладают таким эффектом, а в молоко гестагены попадают в крайне малом количестве, которое не может оказывать какого-либо влияние на организм ребенка, поэтому именно эти препараты могут быть рекомендованы кормящим мамам.

Начинать использование гормональных контрацептивов можно только после консультации с врачом и необходимого обследования, которое позволяет выявить у женщины противопоказания к применению гормональных контрацептивов, а также подобрать наиболее подходящий препарат. На фоне использования мини-пили очень частым побочным эффектом являются скудные кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструациями. У кормящих женщин этот побочный эффект встречается существенно реже, чем у некормящих. Этот побочный эффект не требует прекращения использования препарата.

Кормящим мамам, которые используют метод лактационной ановуляции, рекомендуются мини-пили, причем начинать прием можно с любого дня, но только пока соблюдаются все правила кормления и метод лактационной аменореи считается надежным. Для максимальной уверенности в контрацептивном эффекте желательно начать прием не позднее 6—8 недель после родов. Если количество кормлений уменьшилось и лактация уже не является вполне надежным способом контрацепции, то следует пользоваться барьерной контрацепцией, пока не начнутся менструации, а далее с первого дня менструации можно начать принимать мини-пили.

Таблетки принимаются по одной в день, строго в одно время, без перерывов, следующую упаковку следует начинать сразу после окончания предыдущей. Точность соблюдения правил приема мини-пили является очень важной для обеспечения контрацептивного эффекта, потому что срок действия одной таблетки ровно 24 часа. Молодым мамам, у которых малыш находится на смешанном вскармливании, следует начинать прием мини-пили или через 3—4 недели после родов или позже, уже дождавшись первой менструации, а до того использовать барьерную контрацепцию. Продолжать прием можно до полного прекращения лактации, а можно и дольше - при хорошей переносимости препарата. На фоне использования гормональной контрацепции обязательно посещение гинеколога не реже одного раза в год. После отмены гормональной контрацепции способность к зачатию восстанавливается преимущественно в первом-втором менструальном цикле.

В послеродовом периоде комбинированные гормональные контрацептивы рекомендуются некормящим мамам, причем принимать их можно начать с первого дня первой менструации, а до того следует использовать средства барьерной контрацепции. Прием препаратов идет по схеме 21—7, то есть 21 день следует принимать лекарство по одной таблетке в день, в одно и то же время, затем 7 дней перерыв – в это время проходит менструация, и независимо от ее окончания начинается прием препарата.

Перед началом использования любых гормональных контрацептивов следует проконсультироваться с врачом для выявления противопоказаний к применению. Эти препараты нельзя использовать при тяжелых заболеваниях печени, злокачественных опухолях любой локализации, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, при наличии выраженных обменных нарушений, в том числе и ожирении, инсультах и тромбофлебитах (в том числе в прошлом) и при некоторых других состояниях. С учетом этого данные препараты могут назначаться только врачом.

Основные побочные эффекты - это в основном прибавка веса, но, к счастью, препараты последних поколений (ЯРИНА, ДЖЕС, ЧАРОЗЕТТА) а также парентеральные средства (МИРЕНА, ЕВРА, НОВО-РИНГ) их не имеют. Могут отмечаться снижение либидо, нагрубание молочных желез, редко - изменения настроения. В основном все побочные эффекты проходят ко 2—3-му циклу использования лекарств.

Необратимые методы контрацепции

Отдельно коротко следует сказать о необратимых методах контрацепции. Для мужчин это вазэктомия, то есть перевязка семявыводящих протоков, что препятствует попаданию сперматозоидов в эякулят, при полной сохранности гормональной и половой функции. Для женщин это «перевязка» маточных труб, также с полной сохранностью гормональной и половой функции. Операция выполняется лапароскопически (то есть через маленькие, не более 1 см, разрезы на коже), под наркозом, при этом иссекается или прижигается участок трубы и встреча яйцеклетки и сперматозоида становится невозможной. Необратимость методов подразумевает, что в последующем беременность естественным путем будет невозможна, поэтому для ее применения требуются серьезные и взвешенные основания.

В заключение хочется порекомендовать молодым мамам внимательно относиться к своему организму после рождения малыша, ведь адекватное и полное восстановление после родов – это залог вашего репродуктивного здоровья и рождения в будущем здоровых детей.

Назад в раздел

Источник: www.cironline.ru

Истинная патологическая аменорея. Аменорея (отсутствие менструации). Лечение аменореи.

rquither — Tue, 18 Mar 2014 06:58:17 GMT

$CUT$

Аменорея (отсутствие менструации). Лечение аменореи.

20.08.2012
Несмотря на то, что женщины не любят, когда наступают «эти дни», каждая из них наверняка встревожится при отсутствии очередных менструаций. И не зря! Ведь отсутствие менструаций – признак патологии органов малого таза. Если менструации отсутствуют достаточно долгое время (6 месяцев и более), врачи говорят об аменорее – синдроме, характерном для многих гинекологических эндокринологических заболеваний.

Виды аменореи

• Физиологическая аменорея (нормальное состояние, при котором менструации отсутствуют до периода полового созревания, в период беременности, во время грудного вскармливания, в климактерическом периоде).

• Ложная аменорея (нормальный менструальный цикл без внешних проявлений, что объясняется нарушением оттока крови вследствие пороков развития половых органов)

• Истинная патологическая аменорея (нет циклических изменений в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники – матка»). Причинами истинной патологической аменореи могут быть патология яичников, матки или влагалища, инфекционные заболевания, стресс, голод и др. Истинная патологическая аменорея также может возникать при генетических нарушениях, заболеваниях ЦНС и эндокринных заболеваниях, при терапии некоторыми препаратами.

Различают первичную и вторичную истинную патологическую аменорею (в первом случае у женщины никогда не было менструаций, во втором случае – если была хотя бы одна менструация).

Причины первичной аменореи

• Аномалии развития половых органов (матки, влагалища и яичников )
• Генетические заболевания
• Патология эндокринной системы

Причины вторичной аменореи

• Психоэмоциональные нагрузки, стресс
• Тяжелая физическая работа, чрезмерные занятия спортом
• Гипофизарная недостаточность, опухоль гипофиза
• Заболевания яичников (поликистоз яичников, раннее истощение яичников)
• Опухолевые заболевания яичников и маточных труб
• Патология эндокринной системы
• Нарушения обмена веществ (ожирение, дефицит веса)
• Травматичные роды, аборты и внутриматочные вмешательства

Диагностика аменореи

• Гинекологический осмотр, консультация гинеколога, сбор анамнеза
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное УЗИ)
• Кольпоскопия
• Исследование половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, эстроген, пролактин, тестостерон,
• Исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3)
• Рентгенография черепа, турецкого седла
• Гормональные пробы с гестагенами, эстрогенами или кломифеном (при необходимости)
• Тесты функциональной диагностики (при необходимости)
• Определение кариотипа (структуры половых хромосом) при первичной аменорее
• Консультации смежных специалистов (эндокринолога, терапевта, невролога, генетика и др.)
• Гистероскопия
• Диагностическая лапароскопия (при СПКЯ)
• МРТ или КТ головного мозга

Лечение аменореи в ГУТА-КЛИНИК

Лечение аменореи зависит от причины ее возникновения. Если проблема связана со сниженной функцией гипофизарно-яичникового аппарата, по показаниям применяется гормональная терапия. При отсутствии патологий со стороны репродуктивной системы иногда бывает достаточно консервативных методов лечения: стабилизации психоэмоционального состояния пациентки, нормализации режима труда и отдыха, назначении дозированных физических нагрузок, коррекции пищевого режима, проведении детоксикационной терапии.

При наличии воспалительных заболевания проводится специфическое лечение и общеукрепляющая терапия, при развитии опухолей – оперативное вмешательство с проведением последующего реабилитационного лечения и по показаниям – назначением индивидуальной гормональной терапии.

Специалисты ГУТА-КЛИНИК, применяя новейшие методики лечения гинекологических эндокринологических заболеваний, современное оборудование импортного производства и богатый практический опыт, помогут решить Вашу проблему со здоровьем. Опыт и квалификация наших врачей, методы лечения в соответствии с мировыми стандартами позволят добиться устойчивого эффекта, сохранить и преумножить Ваше здоровье!

Уважаемые пациенты!

Предварительно записаться на прием в клинику
или получить консультацию специалиста
Вы сможете по телефону (495) 545-40-40

Источник: www.gutaclinic.ru

Истинная патологическая аменорея. Аменорея (отсутствие менструации). Лечение аменореи.

rquither — Tue, 18 Mar 2014 06:56:48 GMT

$CUT$

Аменорея (отсутствие менструации). Лечение аменореи.

Виды аменореи

Причины первичной аменореи

Причины вторичной аменореи

Диагностика аменореи

Лечение аменореи в ГУТА-КЛИНИК

Источник: www.gutaclinic.ru

Симптоми при хормонални проблеми :: Аменорея напълняване

rquither — Tue, 28 Jan 2014 17:34:28 GMT

$CUT$

Нарушенията в работата на ендокринната система са не по-малко важни от всички останали системи и могат да доведат до сериозни последствия като развитие на диабет, влошаване на зрението.

Хормоналните разстройства не винаги имат специфични симптоми. Често проявите им са идентични с други неразположения, а понякога се приемат като прост козметичен дефект.

Именно затова трябва да се разпознават тревожните признаци, при чиято поява трябва незабавно да се потърси квалифицирана лекарска помощ.

Отслабване при повишен апетит е възможно да е симптом при повишена функция на щитовидната жлеза, известна като хипертиреоидизъм.

Намаляването на телесното тегло често се съпровожда от безпричинно и продължително вдигане на температура 37–37.5 С. Това трябва да ви накара да потърсите мнение на специалист, който да постави точната диагноза.

Симптомите може да включват и нарушаване на сърдечния ритъм, прекалено изпотяване, треперене на пръстите на ръцете, резки промени на настроението, нервозност, нарушен сън. Често вниманието се привлича от постоянно учудения поглед. Тогава очите са в положение на широко отворени и силно блестят.

Затлъстяване може да е проблем не само на лошо хранене и хиподинамия. Затлъстяването често е симптом на редица ендокринни разтройства. Прекомерното окосмяване по тялото на жените говори за повишено изработване на тестостерон в организма.

Стриите, ако не са възникнали при рязко отслабване или напълняване, са лош признак за разстройство на хипоталамо-хипофизната система.

Стриите се появяват на кожата на корема, вътрешната повърхност на бедрата, в областта на млечните жлези, което трябва да ви накара да посетите специалист, забележите ли неприятните бледи черти на тези места.

Един от най-честите симптоми на хормоналните проблеми е този топ затлъстяване, при което мастната тъкан се отлага предимно в областта на лицето и шията, раменете, корема и гърба.

Промяната във външността също е симптом на хормонално разстройство. При такава промяна чертите на лицето стават груби, увеличават се скулите, долната челюст. Уголемяват се устните, езикът може да се увеличи дотолкова, че да предизвика промяна на захапката.

Нарушението на зрението също може да е в следствие на патология на ендокринната система. Бързото и остро влошаване на зрението, съпроводено с упорито главоболие, може да е симптом на проблеми на хипофизата.

Бъди първият, който ще даде своя отзив тук!

Источник: ezine.bg

Фолликулярная киста и аменорея :: Аменорея киста

rquither — Mon, 27 Jan 2014 11:22:39 GMT

Здравствуйте! Мне 19 лет, рост 164, вес 50кг. Половая жизнь была 1 раз в декабре 2011г., последние менструации 12 января 2012г. Цикл и ранее был нерегулярный, с 13 лет. Гинеколог назначила прогестерон 10 раз. После 2-х инъекций я сделала УЗИ: матка 24*22*20 мм, кпереди по оси таза, контуры четкие, ровные. миометрий однородный, полость матки сомкнута. эндометрий однородный, М-эхо 2,7 мм, соответствует 1 фазе ОМЦ. яичник правый 33*20*16, контуры четкие, строма средней эхогенности однородная...

Уважаемая. Татьяна Викторовна! Мне 48 лет. Последняя менструация была в ноябре 2012 года. С 5 января 2013 года-мазня коричневого цвета. Примерно 10 дней назад появилась болезненность в области молочных желёз, усиливается. По состоянию похоже на предменструальный синдром. 10 дней проставила прогестерон 1%-1 мл. УЗИ органов малого таза от 10 января:Матка расположена типично, размеры увеличены до 5 недель 68-48-56 мм.Контуры ровные, чёткие. Миометрий обычной структуры и эхогенности Миомы нет...

Здравствуйте! Помогите разобраться! Мне 27 лет, 4 года нет месячных . До беременности никаких жалоб не было, цикл был регулярный. Роды были в 2009 г., через две недели попала в больницу с воспалением, делали выскабливание.На протяжении последующих 1, 5 лет делала узи ( каждые 3-4 месяца) ничего подозрительного не находили, прописывали травяной настой (название не помню) и дюфастон- результатов не было. Месячные так и не начинались, только10 числа каждого месяца болел низ живота. 1,5 года...

Здравствуйте. Очень нужна ваша помощь! Мне 25 лет. мы с мужем стали планировать беременность, я осенью сдавала анализы на ИППП. Были обнаружены ДНК Chlamidia trachomatis и Ureaplazma Urealyticum (Parvum+T960). Врач результаты моих анализов потеряла (я их недавно восстановила), а я на приеме вспомнила только хламидиоз. Поэтому лечение мне назначили только от хламидиоза, а сама врач в данный момет ушла в отпуск. Лечение следующее: Лавомакс по 1таб. через день в теч. 10 дней; Офлоксин по 1таб...

Источник: health.mail.ru