Ультразвуковое исследование отдаленных последствий эмболизации маточных артерий для перфузии (кровотока) в яичниковых артериях и функционирования (яичников)

Robert K. Ryu1,2, Aheed Siddiqi1, Reed A. Omary1, Howard B. Chrisman1, Albert A. Nemcek, Jr.1, Michael J. Sichlau1 and Robert L. Vogelzang1
1 Department of Radiology, Section of Vascular and Interventional Radiology, Northwestern University Medical School, Northwestern Memorial Hospital, Feinberg Pavilion, 251 E. Huron St., Chicago, IL 60611.
2 Present address: Department of Radiology, Decatur Memorial Hospital, 2300 N. Edward St., Decatur, IL 62526.

Миомой матки страдает, по разным оценкам, 12–38% женщин детородного возраста, вызывая меноррагию, симптомы сдавления органов или и то, и другое. В последние годы все большее признание получает ЭМА как минимально инвазивный метод лечения симптомных миом матки. Малоинвазивный характер процедуры, недолгий период восстановления после нее и сохранение матки сделали ЭМА привлекательной альтернативной традиционным гистерэктомии и миомэктомии.

Лекарственная терапия с использованием агонистов гонадотроп-рилизинг гормонов имеет ограниченную эффективность и может применяться только 3–6 месяцев. Несколько исследований показали, что меноррагия и симптомы сдавления улучшаются у 80–90% пациенток, перенесших ЭМА.

Несмотря на то, что ЭМА успешно излечивает меноррагию и симптомы сдавления, эта процедура может также отрицательно влиять на кровоток в яичниковых артериях и функцию яичников.

По сравнению с большим числом ранних исследований недавние показали более высокую, чем ожидалось, вероятность прекращения функции яичников и возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) после ЭМА. Причина преждевременного прекращения функции яичников после ЭМА остается неизвестной.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке влияния на функцию и кровоток в яичниках сразу после ЭМА и через некоторое время. Авторы исследования предположили, что исчезновение яичникового кровотока может быть преходящим.

Материалы и методы
Пациентки Показаниями к ЭМА были меноррагия (2 чел.), симптомы сдавления (1 чел.) или и то и другое (3 чел.). В качестве эмболизационного материала использовались частицы ПВА 350–500 µм у трех пациенток, 500–700 µм у двух пациенток и триакрил-желатиновые микросферы 500–700 µм у одной пациентки. Средний возраст наших пациенток составлял 40 лет (от 35 до 50 лет). Технические подробности процедуры авторы описывали ранее.

Во всех шести случаях была выполнена суперселективная двусторонняя ЭМА с сохранением частичного кровотока в главной маточной артерии. Всем шести женщинам были сделаны трансвагинальные УЗИ с цветным допплеровским исследованием непосредственно до и сразу же после ЭМА в рамках специального исследования с целью оценки кровотока в яичниковых артериях. Сразу же после ЭМА у всех шести женщин наблюдалось исчезновение кровотока в яичниковых артериях. Аналогичное обследование (на том же аппарате, тем же специалистом) было выполнено пациенткам через несколько месяцев после ЭМА. На УЗИ обследовались одни и те же яичники, в которых сразу после ЭМА кровоток отсутствовал (у трех пациенток в правой яичниковой артерии и трех - в левой).

Опросные листы. В период постпроцедурного наблюдения авторы оценивали функцию яичников у каждой пациентки с помощью стандартного набора вопросов. Конкретно, пациенток спрашивали о появлении у них после ЭМА аменореи или впервые возникших симптомах менопаузы, включая приливы жара, ночные поты, эмоциональную неустойчивость или сухость во влагалище.

Результаты. Все шесть женщин участвовали в исследовании до его завершения. Средний период наблюдения после ЭМА до контрольного УЗИ составил 28 недель (от 18 до 42 недель). УЗИ с допплеровским исследованием показали, что у 2 пациенток из 6 (33%) кровоток в яичниковых артериях продолжал полностью отсутствовать, в то время как у 4-х (67%) из шести артериальный кровоток восстановился. У всех этих 4-х пациенток показатели кровотока были снижены (по сравнению с дооперационными значениями).

При этом по данным опросных листов только одна (17%) из шести пациенток испытывала вновь возникший комплекс симптомов менопаузы. Сразу же после эмболизации у нее развилась стойкая аменорея, ночные поты и приливы жара. Эта пациентка была одной из двух женщин, у которых было обнаружено отсутствие кровотока в яичниковых артериях при отсроченном УЗИ. Она была единственной женщиной старше 45 лет и одной (33%) из трех пациенток, которым эмболизация была произведена частицами поливинилалкоголя (PVA) диаметром 350-500-µм. У второй пациентки с отсутствием кровотока в яичниковых артериях после процедуры восстановился нормальный менструальный цикл и менопаузальный симптомокомплекс в период наблюдения отсутствовал. Четыре женщины с восстановившимся кровотоком не сообщали об испытываемой аменорее или других симптомах менопаузы.

Причины ухудшения восстановившегося кровотока в яичниковых артериях у четырех женщин остаются неясными. В литературе описан случай технически успешной ЭМА, которая привела к клинической неудаче из-за кровоснабжения узлов из расширенных яичниковых артерий. Авторы ошибочно утверждают, что яичниковые артерии расширились после эмболизации для компенсации ишемии матки. Эта «перестройка» сосудов может также «отвечать» за ухудшение параметров кровотока, наблюдаемое у четырех пациенток с восстановившимся кровотоком.

Одна женщина в данном исследовании сразу же после эмболизации начала испытывать симптомы менопаузы и у нее развилась стойкая аменорея, и она была единственной из шести, кому было больше 45 лет. В исследованиях других специалистов предполагается наличие связи между возрастом пациентки и прекращением работы яичников после ЭМА, при этом ни одна из этих пациенток не была моложе 45 лет. В более ранних исследованиях сообщалось о прекращении работы яичников у девяти (43%) из 21 пациентки старше 45 лет. Ни об одном случае прекращения работы яичников после ЭМА у женщин моложе 45 лет не сообщалось.

Другой исследователь изучал уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у 63 женщин до ЭМА и через 3 и 6 месяцев после. Несмотря на отсутствие значимых изменений в базальных уровнях ФСГ в среднем по группе наблюдаемых женщин, у семи пациенток старше 45 лет наблюдалось повышение ФСГ в среднем в два раза через 6 месяцев после ЭМА. Исследователь пришел к заключению, что у женщин старше 45 лет есть 15% вероятность повышения уровня ФСГ в течение 6 месяцев после ЭМА. Эти данные свидетельствуют о подверженности ранней менопаузе женщин после ЭМА.

У одной пациентки в данном исследовании при отсроченном УЗИ кровоток в яичниковых артериях после ЭМА отсутствовал, но у нее были регулярные менструации и отсутствовали симптомы менопаузы. Наиболее вероятным объяснением является то, что мог быть обнаружен только один яичник, а второй не визуализировался, но имел нормальное ненарушенное кровоснабжение. Также существует вероятность, что адекватный артериальный кровоток поддерживался, но разрешающая способность современных аппаратов с доплеровским режимом недостаточна для точных измерений.

Анатомия маточных и яичниковых артерий такова, что возможной причиной выключения яичников является нецелевая эмболизация яичниковых артерий. В месте соединения матки и фаллопиевых труб маточная артерия отходит в сторону к яичнику и оканчивается, срастаясь (анастомируя) с артериальной системой яичника. Такие маточно-овариальные анастомозы наблюдаются примерно у 11% пациентов. Односторонняя артериография матки может привести к заполнению яичниковой артерии с одной стороны, а также яичниковых и маточных артерий с разных сторон, опять же указывая на богатую сеть коллатералей (неосновных, боковых ветвей) между маткой и яичниками. Формирование коллатералей в тазовых органах женщины после эмболизации может косвенно влиять на последующее выключение яичника. Одним из возможных объяснений является результирующее появление феномена васкулярного отвода с потерей механизмов авторегуляции, при котором кровь отводится преимущественно к новой ишемизированной ткани матки, что приводит к ишемизированному и в конце концов неработающему яичнику. Преждевременное выключение яичников не является специфичным для ЭМА. Доказано, что частота встречаемости случаев выключения яичников, вызванная гистерэктомией, соответствует таковой после ЭМА, предполагая местный послеоперационный гормональный дисбаланс как один из факторов выключения. В другом исследовании сравнивались частота отказов яичников и возраст у 90 женщин, перенесших гистерэктомию с обоими оставленными яичниками, и 226 женщин с естественной менопаузой. Средний возраст женщин в первой группе составлял 45.4 ± 4.0 лет, что было значительно меньше, чем в группе с естественной менопаузой (49.5 ± 4.04 лет). В этом исследовании сделано предположение, что нарушение гормонального баланса может быть очень тонким в отношении полного влияния на функции яичников: дисфункция яичников, возможно, является субтотальной (промежуточным звеном).

Точная причина выключения яичников неизвестна, независимо от типа вмешательства. Несмотря на наши наблюдения, ишемия может играть небольшую или частичную роль.

В данном исследовании был ряд важных ограничений. Во первых, было исследовано мало пациенток, и для подтверждения полученных результатов необходимо провести исследования большего числа женщин, как моложе, так и старше 45 лет. Во-вторых, у обследованных пациенток не измерялись уровни гормонов. В-третьих, для оценки яичникового кровотока УЗИ, возможно, не самый лучший метод. Лучшим способом для этого является артериография, но это рискованная инвазивная процедура, поэтому оптимальным методом следует назвать МРТ. И, наконец, у авторов исследования не было контрольной группы женщин, перенесших гистерэктомию.

В заключение, несмотря на то, что в процессе ЭМА возникает нецелевая эмболизация яичников, у большинства пациенток в этом небольшом исследовании кровоток в яичниковых артериях восстановился, и они продолжают менструировать и не испытывать симптомов менопаузы. Складывается впечатление, что женщины старше 45 лет предрасположены к выключению яичников после ЭМА. Точные причины этого выключения остается неизвестной, но, вероятнее всего, этих причин несколько.

Источник: American Journal of Roentgenology, AJR:181, July 2003