Тесты на стимуляцию.

1. Прогестероновая проба.
Цель. Для дифференциальной диагностики маточной и яичниковой форм аменореи и для выяснения эстрогенной активности яичников. Проба основа¬на на способности прогестерона вызывать секреторные изменения эндомет¬рия с последующим менструальноподобным кровотечением в случае, если эн¬дометрий достаточно подготовлен эстрогенами и имеет нормальную чувстви¬тельность к прогестерону.
Методика. Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг (утрожестан) или синтетические гестагены — 6 дней (дуфастон по 10-20 мг).
Положительная проба — появление менструальноподобного кровотечения через 2-3-4 дня после отмены препарата исключает маточный генез аменореи, свидетельствует о достаточной эстрогенной активности яичников и указыва¬ет на недостаточность желтого тела. Но эта проба не раскрывает причину: яв¬ляется ли абсолютная или относительная недостаточность следствием пора¬жения самих яичников или же отсутствия стимуляции со стороны гипофиза.
Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи. Эта проба по мере совершенствования диа¬гностической техники теряет свою значимость. Так, определяя при ультразву¬ковом исследовании состояние эндометрия, следует учитывать, что при атрофичном эндометрии (толщина до 8 мм) проведение пробы нецелесообразно ибо она заведомо будет отрицательной.
2. Эстрогенная проба (самостоятельно редко применяется).
Цель. Повысить рецептивность эндометрия.
Методика. Применяют эстрогенные гормоны: чаще всего пероральные эстрогены — эстрадиола-валерат 2 мг (прогинова) или трансдермальный 17р-эстрадиол 1,5-2 мг (эстрожель, дивигель).
Положительная проба — появление кровянистых выделений не позже 8-10 дней после отмены препарата.
3. Эстрогенно-прогестероновая проба.
Цель. Для дифференциальной диагностики яичниковой и маточной форм аменореи.
Методика. Применяют эстрогенные гормоны (дозы и препараты см. выше), под контролем тестов функциональной диагностики, до появления феномена "зрачка", кристаллизации шеечной слизи и увеличения КПИ до 60-70%, но не менее 14 дней. Затем назначают прогестагены в указанных вы¬ше дозах в течение 6 дней.
Положительная проба — появление менструальной реакции указывает на отсутствие маточной формы аменореи, свидетельствует о первичной яични¬ковой или вторичной (гипоталамо-гипофизарной) недостаточности.
Отрицательная проба — отсутствие менструальной реакции указывает на
маточную форму аменореи (туберкулезный эндометрит, атрофия эндометрия,
внутриматочные синехии, пороки развития матки).
4. Проба с хорионическим гонадотропином.
Цель. Выяснить, является ли ановуляторный цикл первично-яичниковым или связан с недостаточностью ЛГ гипофиза. Проба основана на способности ХГ стимулировать активность функционально полноценных яичников, что приводит к усиленному образованию половых гормонов. Для исключения от¬рицательной реакции, связанной с недостаточностью ФСГ, эту пробу рекомен¬дуется проводить при наличии достаточной эстрогенной активности яичников.
Методика. Применяют хорионический гонадотропин по 1000-2000 ед. внутримышечно ежедневно в течение 4-5 дней. При наличии ритмичных мен¬струаций пробу начинают с 11 -12-го дня цикла, при аменорее или опсомено-рее — независимо от времени.
Результаты проверяются: по повышению базальной температуры на 0,4-0,7°, появлению "прогестеронового" типа влагалищного мазка, исчезнове¬нию феномена кристаллизации шеечной слизи, а также по появлению менструальноподобного кровотечения через 10-14 дней после отмены препарата. Положительная проба указывает на недостаточность ЛГ гипофиза и нор¬мальную чувствительность к нему яичников. Появление кровотечения указы¬
вает также на нормальное состояние эндометрия. Отрицательная проба указывает на первичное поражение яичников.
5. Проба с фолликулостимулирующим гормоном.
Цель. Выяснить, имеется ли первичное или вторичное, вследствие отсутст¬вия гипофизарной стимуляции, поражение яичников,Эта проба обычно проводится при аменореях на фоне выраженного сниже¬ния или отсутствия эстрогенной активности яичников, на что указывает атрофический тип реакции влагалищного мазка и отсутствие феномена кристалли¬зации шеечной слизи
Методика. Применяют сывороточный гонадотропин по 500-1000 ед. в течение 7 дней или пергонал-500 по 500-1000 ед. в течение 10 дней внутримы¬шечно ежедневно.
Результаты проверяют по увеличению КПИ до 60-70%, появлению фено¬мена кристаллизации шеечной слизи, симптома "зрачка" и растяжению слизи до 12-15 см.
Положительная проба указывает на аменорею гипофизарного характера, т.е. на вторичную недостаточность яичников.
Отрицательная проба указывает на аменорею яичникового происхождения.
Тесты на подавление.
1. Прогестероновая проба.
i Z/ель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Суть пробы заключается в подавлении секреции ЛГ со вторичным понижением андрогенной активности яичников, так как секреция яичниковых андрогенов контролируется ЛГ.
Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают микро-низированный прогестерон по 200 мг или дидрогестерон (дуфастон по 20 мг).
Положительная проба — экскреция 17-КС уменьшается на 50% и более при яичниковом генезе гиперандрогении.
Отрицательная проба — незначительное снижение экскреции 17-КС при андрогении надпочечникового генеза.
2. Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.
Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Проба основана на их тор¬мозящем влиянии на гонадотропную функцию и, соответственно, подавление функции яичников и, таким образом, уменьшение яичниковых андрогенов.
Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают один из комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки в день в течение 10 дней.
Положительная проба — уменьшается экскреция 17-КС на 50% и более при яичниковом генезе гиперандрогении.
Отрицательная проба — экскреция 17-КС не изменяется при надпочечни-ковом генезе гиперандрогении.
3. Проба с комбинированными эстроген-гестагенными и глюкокортикоидными препаратами.
Цель. Для выяснения генеза гиперандрогении. Комбинированные функци¬ональные пробы сокращают время обследования.
Методика. Определяют исходную экскрецию 17-КС и назначают один из эстроген-гестагенных препаратов по 2 таблетки в течение 10 дней, затем од¬новременно преднизолон по 20 мг (в 4 приема) в течение 5 дней или дексаме-тазон по 2 мг (в 4 приема) в течение 2 дней.
При яичниковом генезе гиперандрогении после окончания приема эстро¬
ген-гестагенных препаратов экскреция 17-КС снижается более чем на 50%,
после совместного применения препаратов имеет место незначительное до¬
полнительное снижение экскреции 17-КС.
При надпочечниковой форме гиперандрогении — незначительное сниже¬ние экскреции 17-КС после приема эстроген-гестагенных препаратов и выра¬женное снижение после совместного применения обоих препаратов.
При смешанной форме гиперандрогении (сочетанное поражение яичников и надпочечников) отмечается выраженное снижение экскреции 17-КС после приема эстроген-гестагенных препаратов с последующим дополнительным снижением их экскреции при приеме обоих препаратов.